martes, 9 de diciembre de 2014

Pruebas específicas para el diagnóstico de linfoma y neoplasia linfoproliferativas



Pruebas específicas para el diagnóstico de linfoma y neoplasia linfoproliferativas

Como antes fue mencionado, el diagnóstico de linfoma por lo general puede ser realizado mediante la citología a partir de un aspirado con aguja de los nódulos linfáticos u otros órganos involucrados. En la mayoría de casos, un diagnóstico citológico de linfoma es sencillo; Sin embargo, en algunos casos, la confirmación del diagnóstico de linfoma por citología puede ser un reto. Al obtener una muestra para citología (o biopsia), se debe de evitar el muestreo de los nódulos linfáticos de las zonas reactivas (es decir, los nódulos linfáticos mandibulares en pacientes con enfermedad periodontal, los poplíteos en pacientes con pododermatitis en miembros caudales o prescapulares en pacientes con otitis crónicas). Una hiperplasia linfoide marcada puede ser difícil de distinguir de linfoma pudiendo dar un resultado equívoco en citología. Además, los linfomas de células pequeñas (linfomas de grado bajo) pueden presentar pocos criterios de malignidad y el diagnóstico puede que no sea confirmado citológicamente. En los casos donde la citología no es concluyente, la realización de otras modalidades de diagnóstico es necesario para confirmar el diagnóstico.

Una biopsia para la evaluación histopatológica es considera la "prueba de elección" para el diagnóstico de linfoma, cuando esta sea posible, y se recomienda tanto para confirmar el diagnóstico, como para establecer el grado histológico. Sin embargo, en algunos casos, la histología también puede dar resultados no concluyentes; por ejemplo, los perros con linfomas de grado bajo pueden ser diagnosticados como hiperplasia linfoide. Cuando se obtienen histológicamente resultados ambiguos, es necesario realizar diagnósticos adicionales para distinguir una hiperplasia reactiva de linfoma. Estas pruebas se basan en el principio de que una neoplasia implica la expansión de un solo clon, dando como resultado una población homogénea de linfocitos, mientras que la hiperplasia reactiva implica generalmente una población heterogénea de linfocitos.

El inmunofenotipo se utiliza para determinar el tipo de células que componen el linfoma mediante la determinación de la expresión de moléculas específicas de células B y células T. Para la determinación de inmunofenotipo, los anticuerpos contra estos marcadores de linfocitos son aplicados a las secciones de tejido (inmunohistoquímica), muestras citológicas (inmunocitoquímica) o células individuales en una suspensión de fluido (citometría de flujo). Otro método para establecer el fenotipo es mediante la determinación de la clonalidad mediante análisis de ADN por medio de la técnica de PCR (PARR).

·         Inmunohistoquímica (IHC): Inmunofenotipificación de tejidos fijado en formalina, y preservados en parafina utilizando marcadores de células B y células T. Es una técnica que puede ayudar a reconocer un linfoma en los casos dudosos. Con esta técnica de diagnóstico, la búsqueda de una población homogénea de células neoplásicas T o B, puede sustentar el diagnóstico de linfoma. La inmunohistoquímica permite al patólogo ver la arquitectura de los nódulos linfáticos y establecer la subclasificación del linfoma con base a la distribución de células neoplásicas dentro del nódulo linfático.
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Inmunocitoquímica (ICC): Similar a la inmunohistoquímica, esta técnica se utiliza para detectar receptores de células B y T en la superficie de los linfocitos. A diferencia de la inmunohistoquímica, esta técnica no requiere una biopsia de tejido y se realiza a partir de una muestra citológica tal como un frotis celular. A diferencia de la inmunohistoquímica, la arquitectura de los tejidos no se puede ser evaluada con inmunocitoquímica.
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Citometría de flujo: Esta técnica de diagnóstico también está diseñada para detectar marcadores específicos situados en la superficie de los linfocitos para ayudar en la determinación de su fenotipo. Las muestras para citometría de flujo deben contener células viables,  y se puede realizar en muestras de sangre periférica, médula ósea y/o aspirados de nódulos linfáticos u otros tejidos en un medio preservación (0.9 ml de solución fisiológica con 0.1 ml de suero de perro). Con la citometría de flujo, un mayor panel de anticuerpos puede ser utilizado. La desventaja principal de la citometría de flujo es que no se puede examinar las células dentro del contexto de la arquitectura de los nódulos linfáticos. Otra desventaja es que las muestras necesitan ser procesadas dentro de las primeras 24 horas después de haber obtenido la muestra.

·         PCR para el reordenamiento del receptor de antígeno (PARR): Se trata de una prueba de ADN, y puede determinar si una población de linfocitos anormales es monoclonal (generalmente indica el diagnóstico de linfoma) o policlonal (más consistente con un proceso reactivo). Con PARR, el fenotipo se puede determinar a partir de muestras de sangre, muestras de médula ósea o aspirados (incluyendo muestras teñidas previamente). Las muestras no necesitan ser frescas o recientes como para la citometría de flujo, y no se requiere un gran número de células (el ensayo PARR puede detectar tan pocas como una célula neoplásica por cada 100 células). El PARR no se puede realizar en tejidos fijos en formalina, y conservados en parafina, ni tampoco si las laminillas tienen un cubreobjetos pegado a ellas para su conservación. También es importante tener en cuenta que los resultados falsos negativos y falsos positivos pueden ocurrir con las pruebas de clonalidad. En los perros, la especificidad y la sensibilidad de PARR pueden variar entre laboratorios, pero en general se considera que son 95% y 75%, respectivamente en el perro y de 95%  y 65% respectivamente en el gato. Por último, la prueba de PARR es menos útil para los casos confirmados de linfoma. Aunque la prueba de PARR puede establecer el fenotipo, si el diagnóstico de linfoma es inequívoco, la citometría de flujo o inmunohistoquímica son mejores pruebas para determinar el fenotipo.

La inmunohistoquímica, inmunocitoquímica, citometría de flujo y PARR son cada vez más accesibles e integradas en la medicina veterinaria. Estas técnicas evitan que procedimientos mas invasivos para los pacientes sean realizados, y son a menudo más económicos para el propietario. Sin embargo, estas pruebas no suelen ser consideradas como pruebas de diagnóstico de primera línea, y con frecuencia no son necesarias. Si el diagnóstico de linfoma se ha confirmado por citología o la histología, la única razón por la que pruebas adicionales son realizadas es por el valor pronóstico, o si el tratamiento va a ser guiado con base al fenotipo. Estas pruebas son más útiles en los casos que son equívocos en la citología o histopatología. En este escenario, se debe seleccionar la prueba de diagnóstico que proporcione la información más relevante, mas económica y menor impacto para el paciente.

            Siempre es de gran utilidad consultar con el patólogo u oncólogo para determinar la o las pruebas diagnósticas más apropiadas, sin embargo, las siguientes pautas pueden ser útiles para elegir la prueba de diagnóstico adicional más apropiada en después de una evaluación citológica o histopatológica en perros y gatos, con linfoma confirmado o sospechado:


  • Presencia de linfadenopatía u organomegalia:

    • Linfoma ha sido confirmado y se necesita determinar el fenotipo:

      •  IHC, ICC, Citometría de flujo
    • Resultado sospechoso de linfoma, citología o histología equívoca:

      • Población homogénea de linfocitos:

        •  Citometría de flujo, IHC
      • Población heterogénea de linfocitos con células sospechosas raras:

      • PARR

      • Las células de origen poco claro:

        • IHC, ICC, citometría de flujo (si altamente celular), PARR (si no es muy celular)
      • Dificultad de obtener una muestra altamente celular debido a la localización anatómica:
        • PARR
  • Masa mediastínica:

    • Sospechoso de linfoma de células pequeñas o timoma en la citología:
      • Citometría de flujo

  • Sangre periférica:

    • Linfocitosis:
      • Citometría de flujo
    • Células sospechosas raras, sin linfocitosis:
      • Considerar PARR

  • Médula ósea:

o    Presencia de linfocitos neoplásicos:

      • Citometría de Flujo

o    No hay evidencia clara de células malignas:

      • PARR

  • CSF con linfocitosis:

o    PARR

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