sábado, 19 de noviembre de 2011

Mastocitoma en Perros

Mastocitoma en Perros

Generalidades

El mastocitoma se origina a partir de las células cebadas y es una neoplasia maligna común en el perro, abarcando aproximadamente el 20 al 25% de las neoplasias cutáneas y subcutáneas de esta especie. Las células cebadas juegan un papel importante en la iniciación de la respuesta inmune, interviniendo en la migración y activación de neutrófilos, así como en reacciones de hipersensibilidad. Las células cebadas maduras presentan gránulos citoplasmáticos que contienen mediadores bioactivos En su membrana, las células cebadas maduras presentan inmunoglobulina E (IgE) que se encuentra unida a un receptor de membrana. Cuando las IgE presenta uniones entrecruzadas causan la liberación de mediadores bioactivos contenidos dentro de los gránulos citoplasmáticos, que incluyen histamina, heparina, proteasas, eukotrienos y citoquinas como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) e interleucinas (IL4, IL5 y IL6), induciendo un incremento de la permeabilidad vascular, vasodilatación, espasmo muscular, prurito, anticoagulación y activación de eosinófilos y neutrófilos; que en conjunto causan reacciones de hipersensibilidad localizadas y en casos severos reacciones de hipersensibilidad sistémica.



            Los mastocitomas se pueden presentar en cualquier raza, aunque existe una predisposición racial en razas braquicefalicas (Boxer, Bulldog, Pug, Boston Terrier, entre otras), Cobrador Dorado, Cobrador de Labrador, Schnauzer y Shar Pei, entre otras.  Afecta generalmente a perros con de edad media a avanzada. En general las razas braquicefalicas tienden a desarrollar mastocitomas de comportamiento menos agresivo (mastocitomas de bajo grado), mientras perros de raza Shar-Pei, particularmente perros jóvenes, están predispuestos en desarrollar mastocitomas pobremente diferenciados y de comportamiento biológico agresivo (alto grado),



Signos clínicos

La presentación más común es la de una masa cutánea solitaria pequeña elevada, firme, bien definida que puede estar eritematosa, alopécica y/o ulcerada; sin embargo, también pueden aparecer como masas poco definidas y suaves, involucrando el tejido subcutáneo dificultándose distinguirse con otro tipo de neoplasia únicamente por la apariencia clínica, al menos que se realice una citología o biopsia para confirmar el diagnóstico. En ocasiones se puede presentar en forma múltiple, y en casos avanzados los tumores pueden desarrollarse hasta formar tumores grandes o aparecer como una inflamación difusa de extensas zonas cutáneas y subcutáneas. La presencia de linfadenopatia, causada por el desarrollo de metástasis es común en neoplasias de comportamiento agresivo (alto grado), aunque también llega a presentarse en mastocitomas de bajo grado. La manipulación mecánica durante el examen físico del tumor puede causar degranulación de las células cebadas, produciendo eritema e inflamación. Este fenómeno es conocido como “signo de Darier”. Los propietarios llegan a informar que el tumor aumenta de tamaño y después disminuye en un periodo de 24 horas, dicha historia clínica incrementa la sospecha del clínico sobre un mastocitoma.



            Los signos clínicos reflejan la extensión sistémica de la enfermedad, así como la presencia de signos desarrollados por la liberación de histamina, heparina y otras sustancias vasoactivas. Algunos casos presentan signos gastointestinales como anorexia, náusea, vómito, diarrea, melena, dolor abdominal y anemia microcítica e hipocrómica,  causados por una hiperhistaminemia que estimula a los receptores H2 de las células parietales en estomago, causando una hipersecreción de acido clorhídrico, además aumenta la motilidad gastrointestinal y la permeabilidad capilar que provocan una trombosis intravascular con una ulceración de la mucosa subsecuente. Otros desórdenes causados por la liberación de histamina, heparina y otras sustancias vasoacitvas son inflamación peritumoral, hemorragia local prolongada y retraso de la cicatrización.



            Rara vez, los mastocitomas se llegan a presentar de manera primaria en cavidad oral, nasofaringe y sistema gastrointestinal. La presentación en bazo, hígado y medula ósea, generalmente es representación de enfermedad metastásica  de una neoplasia primaria de comportamiento agresivo, aunque llega a presentarse de manera independiente (mastocitosis diseminada).



Diagnóstico

El examen citológico de un aspirado de la neoplasia es un método sencillo y generalmente es suficiente para realizar el diagnóstico previo a la cirugía. Los hallazgos citológicos consisten en encontrar una población monomórfica der células redondas con la presencia de gránulos intracitoplasmáticos basofílicos. Con frecuencia se encuentran presentes eosinofilos y en ocasiones se puede observar la presencia de fibroblastos debido a la liberación de factores quimiotácticos contenidos en los gránulos de las células cebadas. En algunos casos, cuando las tinciones tipo Diff-quik son utilizadas, los gránulos no son tenidos adecuadamente, esto es importante en ser considerado, ya que el encontrar en un aspirado de un tumor cutáneo/subcutáneo la presencia de células redondas sin gránulos, pero que tengan semejanza a células cebadas, es recomendado realizar tinciones de Giemsa o Wright para evidenciar los gránulos y establecer el diagnostico. Además en el caso de mastocitomas pobremente diferenciados pueden presentar pocos gránulos pequeños pobremente teñidos o incluso, no presentarlos. A pesar de que el grado de diferenciación llega a ser reportado citológicamente, el grado histopatológico no siempre corresponde al grado establecido citológicamente, por lo que el grado siempre debe de ser establecido por histopatología. Debido a que la cirugía con escisión completa es el tratamiento de elección en la mayoría de los mastocitomas, siempre se debe de intentar establecer el diagnóstico antes de una intervención quirúrgica, si la citología llegara a ser inconclusa, una biopsia incisional debe de ser considerada en caso de que una escisión con márgenes suficientes no pueda ser fácilmente realizada y se requiera de una planeación mas elaborada para cirugía o bien si se requiera de una planeación multimodal con tratamiento adyuvante a cirugía como radioterapia o quimioterapia.



            Los nódulos linfáticos regionales deben de ser evaluados cuidadosamente y ser aspirados en el caso de ser palpables (aunque se consideren de tamaño normal). Debido a que es normal la presencia ocasional de células cebadas en nódulos linfáticos normales o reactivos, se debe de tener cautela en la determinación de metástasis; generalmente las células cebadas malignas en los nódulos linfáticos tienden a presentarse en agregados y no como células únicas aisladas. Si existe la sospecha de metástasis, es recomendable remover quirúrgicamente el nódulo linfático en cuestión para ser evaluado histopatológicamente.



            Todos los perros deben de ser evaluados con una base de datos mínima que incluye un hemograma, química sanguínea y examen general de orina. Aunque las radiografías torácicas están indicadas como parte de la evaluación general y establecimiento del estado clínico, el desarrollo de metástasis pulmonar es muy poco común en mastocitomas, sin embargo, son de utilidad para establecer posible linfadenopatía intratorácica esternal, hiliar o mediastínica. La evaluación de la cavidad abdominal es preferentemente realizada con unltrasonido. Los órganos que típicamente pueden estar involucrados son bazo, hígado y nódulos linfáticos. La aspiración guiada por ultrasonido para evaluación citológica debe de ser realizada en presencia de lesiones u organomegalia. En el caso de mastocitomas de grado alto o en el caso de presentar metástasis a nódulos linfáticos regionales o distantes, es importante realizar aspirados de bazo e hígado, ya existe la posibilidad de haber presencia de metástasis a pesar de que estos órganos aparezcan normales a la ultrasonografía. En el caso de citopenias puede estar indicado realizar aspirados de médula ósea. Los pacientes con mastocitoma deben de ser evaluados para detectar un posible sangrado intestinal; es de utilidad utilizar pruebas de tarjeta para determinar la presencia de sangrado oculto en heces.



            La histopatología es necesaria para confirmar el diagnóstico, grado histológico y determinación de márgenes quirúrgicos. El grado histológico, como antes mencionado, no puede ser establecido por medio de citología. Este es determinado en base a las características de las células neoplásicas, como el grado de granulación, pleomorfismo celular y nuclear, número de figuras mitósicas y extensión e invasión de tejidos adyacentes.



Pronóstico:


Grado histológico: A pesar de que el grado histológico es muy importante y en la actualidad es el factor de mayor consistencia y confiabilidad para establecer el pronóstico en la mayoría de los mastocitomas, hasta el momento no existe un sistema de clasificación perfecto y completamente objetivo, por lo que con los sistemas utilizados actualmente, no es posible establecer de manera exacta el pronostico de todos los casos de mastocitomas. En un estudio reciente se demostró el desacuerdo entre varios patólogos en el establecimiento del grado histológico utilizando un mismo sistema. El sistema de clasificación histológico mayormente utilizado, es el sistema de Patnaik, donde tres grados histológicos son descritos:





Sistema de clasificación histológica de Patnaik

Grado
Diferenciación
Características
1
Bien diferenciado

Células cebadas bien diferenciadas con bordes citoplasmáticos bien definidos y núcleo regular redondo u oval, figuras mitósicas ausentes o muy infrecuentes, gránulos grandes, abundantes y de tinción profunda y las células neoplásicas confinadas a la dermis y espacios foliculares.
2
 Intermediamente Iniferenciado
Células agregadas de manera cercana con pobre distinción de  márgenes citoplasmáticos, relación núcleo/citoplasmática disminuida, figuras mitósicas infrecuentes, presencia de gránulos variable con cierta disminución en la cantidad, las células neoplásicas infiltran o remplazan el tejido subdérmico y subcutáneo.
3
Pobremente diferenciado
Celularidad alta, pobre distinción de  márgenes citoplasmáticos, núcleo de tamaño variable e irregular, figuras mitósicas frecuentes, gránulos citoplasmáticos disminuidos en número o ausentes, las células neoplásicas remplazan el tejido subcutáneo y tejidos profundos.



Grado 1: Neoplasias compuestas por células cebadas maduras y bien diferenciadas. Estas neoplasias tienden a tener un comportamiento benigno y más del 95% de los casos se consideran curados con una escisión quirúrgica completa.



Grado 2: Las células presentan invasión a al tejido adyacente subcutáneo y/o las células presentan una diferenciación moderada. Aproximadamente el 80 al 85% de los mastocitomas grado dos se consideran curados con una escisión quirúrgica completa. Mientras que el aproximado 20% restante tiene el potencial de causar metástasis a nódulos linfáticos regionales y nódulos linfáticos y órganos distantes. Es por esto que existe un esfuerzo en poder subclasificar esta categoría en grado 2-bajo 2 y grado 2-alto utilizando otros indicadores pronósticos como marcadores proliferativos (Ki67, AgNOR, PCNA, localización de kit, nutación de kit) e índices proliferativos como el índice mitósico (IM) o índice de actividad mitósica (IAM). Esto sugiere que es necesario realizar modificaciones al actual sistema de clasificación histológica, donde se sublcasifiquen los mastocitomas de grado bajo y grado alto basándose en marcadores e índices proliferativos.



Grado 3. Estas neoplasias presentan células pobremente diferenciadas y la mayoría presenta un comportamiento biológico agresivo y la mayoría desarrolla metástasis. Menos del 5 al 7% de los casos se consideran curados con escisión completa.



Estado clínico: El estado clínico es de importancia para establecer el pronóstico, sin embargo este no siempre refleja el comportamiento biológico de la neoplasia. Por ejemplo, aunque en generalmente el encontrar evidencia de metástasis a un nódulo linfático regional se considera como un factor pronostico negativo, se ha encontrado que en el caso de mastocitomas de bajo grado, a pesar de presentar metástasis al nódulo linfático regional, presentan tiempos largos de sobrevivencia cuando se realiza un control local adecuado de la neoplasia y nódulo linfático adecuado (cirugía o radioterapia). Otro ejemplo es en los casos que presentan múltiples mastocitomas de bajo grado (mastocitoma de grado bajo de presentación múltiple), no necesariamente afecta al pronostico (como generalmente establecido), mientras exista un control local adecuado de las neoplasias, ya que estas pudieran ser eventos independientes y no lesiones metastásicas. Es necesario elaborar modificaciones al presente sistema utilizado para establecer el estado clínico:



Estado clínico del mastocitoma en el perro*

Estado clínico I: Neoplasia confinada a la dermis sin nódulos linfáticos afectados.
Estado clínico II: Neoplasia confinada a la dermis con implicación de nódulos linfáticos regionales.
Estado clínico III: Múltiples neoplasias dérmicos o una neoplasia grande (>3 cm) e infiltrada, con o sin afección de los nódulos linfáticos regionales. 
Estado clínico IV: Cualquier neoplasia con metástasis distante 

Subestado a: Cualquier estado clínico con signos sistémicos ausentes
Subestado b: Cualquier estado clínico con signos sistémicos presentes                   

*Organización Mundial de la Salud.







Índices y marcadores proliferativos:

Como antes mencionado, actualmente se ha hecho el esfuerzo en realizar modificaciones al actual sistema de clasificación histológica con el fine de distinguir mastocitomas de grado bajo y de grado alto, basándose en índices y marcadores proliferativos. El índice de actividad mitósica o índice mitósico, que se refiere al número de mitosis presentes en 10 campos de 40x o seco fuerte, ha sido evaluado y se ha encontrado que la media de tiempo de sobrevivencia es diferente estadísticamente entre mastocitomas con IAM mayor a 5 y mastocitomas con IAM menor o igual a 5 (3 meses vs. 80 meses, respectivamente). Los marcadores de proliferación que hasta el momento han demostrado ser de utilidad pronostica son Ki67, PCNA, AgNOR, MCM7, localización de kit, detección de una mutación en kit. En la actualidad idealmente es recomendado, y de ser posible, realizar un panel de proliferación en mastocitomas, sobretodo cuando en el caso de un mastocitoma de grado histológico 2 donde se requiera distinguir de mejor manera la subclasificación entre grado 2-bajo y grado 2-alto. Como mínimo el índice de actividad mitósica o índice mitósico debe de ser incluido en el reporte histopatológico además de la determinación del grado histológico.


Tratamiento

El tratamiento es variable y depende del estado clínico, grado histológico, índice mitósico y posibles resultados de marcadores proliferativos. En general, las siguientes recomendaciones pueden ser consideradas; sin embargo los mastocitomas pueden tener un comportamiento impredecible y la decisión sobre el tratamiento puede ser variable.

            En mastocitomas solitarios de grado bajo (grado 1 y grado 2-bajo sin evidencia de factores pronósticos negativos),  la remoci
ón quirúrgica suele ser curativa en mas del 95% de los casos, por lo que si una remoción completa es obtenida, generalmente no es necesario  realizar terapia adyuvante. En el caso de obtener márgenes quirúrgicos incomlpetos en mastocitomas  de grado 1 y grado 2-bajo, una segunda cirugía o radioterapia (en el caso de que una segunda cirugía no sea posible) esta recomendado con el fin de tener un control local adecuado. En el caso de que una segunda cirugía o radioterapia no sean posibles, se puede considerar utilizar quimioterapia adyuvante o inhibidores de proteínas tirosina quinasa (TK) por corto plazo, ya que existe evidencia que la quimioterapia puede ayudar en retrasar o prevenir la recurrencia local. La recomendación general para cirugía es el obtener márgenes quirúrgicos de por lo menos dos a tres centímetros y en profundidad obtener un plano tisular  mas allá de donde se encuentre localizada la neoplasia. Sin embargo, en varios estudios se ha encontrado que la obtención de márgenes de 1 a 2 centímetros (e incluso menores) es suficiente para remover completamente a mastocitomas de bajo grado. En mastocitomas de grado bajo que llegaran a presentar metástasis al nódulo linfático regional, es recomendado remover quirúrgicamente a la neoplasia y al nódulo linfático afectado. Cuando los mastocitomas no pueden ser removidos quirúrgicamente debido a su extensión, el uso de quimioterapia puede ser de utilidad para reducir tamaño del tumor (quimioterapia neoadyuvante) y considerar una cirugía posteriormente, otra alternativa es utilizar radioterapia paliativa para reducir el volumen de la neoplasia. En ocasiones una remisión completa es alcanzada con quimioterapia, de ser así el tratamiento debe de ser continuado por un tiempo razonable y en ocasiones por tiempo indefinido.

            En mastocitomas de alto grado (grado 3 o grado 2-alto o evidencia de factores pronósticos negativos) y mastocitomas con evidencia de metástasis, la cirugía, de ser posible, es el tratamiento de elección para control local (con estado clínico I, II y ocasionalmente III), sin embargo, la quimioterapia adyuvante [o inhibidores de proteínas tirosina quinasa (TK)] es el tratamiento recomendado después de cirugía a pesar de obtenerse márgenes quirúrgicos completos o estado clínico I y II. Si la cirugía no es posible (estado clínico III), o los márgenes son incompletos se puede considerar quimioterapia
[o inhibidores de proteínas tirosina quinasa (TK)] como única modalidad, sobre todo en casos donde exista enfermedad metástasica avanzada (estado clínico IV) o gran extensión de la neoplasia (estado clínico III). La radioterapia para el control local seguida de quimioterapia adyuvante o inhibidores de proteínas (TK) puede llegar a ser considerada en mastocitomas de alto grado con estado clínico I y con márgenes quirúrgicos incompletos.

            El tratamiento de la presentación de mastocitomas múltiples de grado bajo consiste primordialmente en cirugía, sin embargo, si nuevas lesiones reinciden un periodo corto de tiempo, la quimioterapia adyuvante o inhibidores de las proteínas tirosina quinasa (TK) deben ser considerados después de cirugía.

Quimioterapia: Los fármacos quimioterapéuticos que tienen mejor eficacia en el tratamiento de mastocitomas son la vinblastina, lomustina (CCNU) y prednisona. Con prednisona aproximadamente un 20% presentan remisión; generalmente la remisión es parcial y es principalmente atribuible al control de la inflamación y edema peritumoral. 
La vinblastina es un fármaco efectivo para el tratamiento de mastocitomas, cuando es utilizada en conjunto con prednisona es esperado obtener una remisión en 40 a 50% de los casos. La dosis es de 2 mg/m2 IV y cuando es utilizada de manera adyuvante junto con prednisona, se administra cada 7 días por 4 tratamientos continuado por 4 tratamientos cada 14 días en conjunto con prednisona. En pacientes menores de 10kg, es recomendado considerar una reduccuion de la dosis de vinblastina. La lomustina como único agente causa una remisión en aproximadamente 40%  de los casos, siendo parcial en la mayoría de ellos. Sin embargo al ser utilizada de manera adyuvante a cirugía (enfermedad residual microscópica) es mucho más efectiva en alcanzar tiempos de remisión y superevivencia mas prolongados. Generalmente, se recomienda utilizarla en combinación con prednisona, la dosis recomendada  de lomustina es de 60 a 70 mg/m2 por vía oral cada 21 días y de la prednisona 40 a 50 mg/m2 cada 24 horas por 7 días y 20 a 25 mg/m2 cada 48 horas como mantenimiento. Los efectos secundarios de la lomustina son mielosupresión y hepatotoxicidad, por lo que el monitoreo con hemograma y química sanguínea siempre debe de ser evaluado antes de cada dosis. En pacientes menores a 15 kg, la dosis debe de ser reducida a 50 a 60 mg/m2 o bien 1.5 mg/kg en perros menores de 5 kg. Cuando la lomustina es dada de manera adyuvante como único agente (junto con prednisona), se recomienda dar de 5 a 6 ciclos mientras sea tolerada. Una opción de tratamiento, sobre todo en caso de presentar factores pronósticos negativos o mastocitomas de alto grado es alternar lomustina y vinblastina cada 2 semanas en combinación con prednisona, de esta manera los dos fármacos mas efectivos para esta neoplasia son administrados siendo posible que se obtenga una mejor respuesta, además de reducir el riesgo de hapatotoxicidad, ya que la lomustina de esta manera, es administrada en un lapso mayor de tiempo (cada 4 semanas). Otro protocolo que puede ser efectivo en el tratamiento del mastocitoma canino es un protocolo utilizando vinblastina, ciclofosfamida y prednisona. En ocasiones, el clorambucilo (20 a 30 mg/m2 PO cada 14 días) puede llegar a ser efectivo. Otro fármaco que ha sido evaluado es la hidroxiurea.

             Los inhibidores de proteínas tirosina quinasa (TK), en específico inhibidores de Kit han demostrado ser eficaces en el tratamiento de mastocitomas. Kit es un receptor tirosina quinasa que se encuentra en células cebadas normales y neoplásicas, además de encontrarse en otras células normales del organismo como las células madre hematopoyéticas. El receptor Kit es especifico para el ligando factor de células madre (stem cell factor; SCF) que al unirse a Kit, induce la transducción de señal que promueve la diferenciación, supervivencia y función de las células cebadas. Los mastocitomas además pueden presentar una sobreexpresión o mutación de Kit (aproximadamente 25% de los mastocitomas presentan mutación de Kit) que lleva a la inducción de la señalización a través de Kit en ausencia de SCF.  Los fármacos orales para uso veterinario en perros que actualmente se encuentran disponibles Estados Unidos de América son el masitinib (Kinavet) es un inhibidor principalmente de Kit y el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF-R) y el toceranib (Palladia) que es un inhibidor principalmente de Kit, receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF-R) y PDGF-R, que juegan un papel importante en la angiogénesis. Estudios recientes han demostrado que el toceranib presenta actividad biológica hasta en un 60% de los casos de mastocitomas de grado histológico 2 y 3. La dosis recomendada de toceranib en perros es de 2.5 a 2.75 mg/kg PO tres veces por semana (Lunes, miércoles y Viernes) y de masitinib 10 a 12.5 mg/kg PO cada 24 hrs. Es recomendado en ambos casos, monitorear de manera cercana con hemograma, química sanguínea, examen general de orina y si es indicado una relación proteína-creatinina en orina.

           

Hasta el momento, y mientras no se determine por medio de ensayos clínicos la manera óptima de tratamiento médico de mastocitomas en perros, no existe una regla general en cuanto a cuando se debe utilizar quimioterapia,  inhibidores de proteínas TK o el uso de ambos (quimioterapia seguida de inhibidores de proteínas TK una vez finalizado el protocolo quimioterapéutico). Se ha propuesto que si se detecta una mutación de Kit, el uso de inhibidores de proteínas TK esta principalmente indicado; sin embargo una respuesta puede presentarse a pesar de no presentar una mutación en Kit. La investigación sobre protocolos óptimos con la combinación de fármacos esta siendo evaluada y aun no se ha determinado protocolos seguros y de mayor eficacia donde se utilize de manera conjunta la quimioterapia junto con inhibidores de proteínas TK. Por el momento los inhibidores de las proteínas TK deben ser considerados como una opción mas en el tratamiento médico y la decisión en cuando ser utilizados debe de ser hecha de manera individualizada en cada caso considerando múltiples factores que incluyen el estado general; de salud del paciente, estado clínico, grado histológico, marcadores proliferativos y presencia de mutación de Kit, presencia de factores pronósticos negativos, desarrollo de efectos secundarios, posibles complicaciones, respuesta o falla a la terapia previa, costo y disponibilidad del fármaco, entre otros. En general, prefiero y recomiendo iniciar quimioterapia (y no terapia con inhibidores de pretinas TK) en casos de mastocitomas con enfermedad avanzada y presencia de signos clínicos (subestado clínico b) al menos que no hayan respondido al tratamiento previo con quimioterapia y el paciente se encuentre aun en un estado de salud aceptable para continuar con tratamiento.

            La terapia de soporte con bloqueadores de receptores de histamina (H1 y H2) está  indicada como parte del tratamiento en mastocitomas. La famotidina en dosis de 0.5 a 1 mg/kg al día PO o ranitidina en dosis de 2 mg/kg PO cada 12 horas pueden ser utilizados. El uso de inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol puede ser de mayor eficacia. Los antihistamínicos como la difenhidramina en dosis de 1 a 2 mg/kg cada 8  a 12 horas o algún otro bloqueador de receptores H1 también son recomendados. El uso de sucralfato también es de gran utilidad en el caso de presentar ulceración gástrica o duodenal.

 

jueves, 10 de noviembre de 2011

Diagnóstico del cáncer en perros y gatos

Diagnóstico del cáncer en perros y gatos




La citología es una herramienta de gran utilidad en la práctica del para el diagnóstico del cáncer. En la mayoría de los casos, las muestras pueden ser recolectadas de una manera fácil, rápida, barata y con un riesgo nulo o mínimo para el paciente. Aunque en algunas ocasiones es necesario remitir la muestra a un patólogo clínico calificado para la obtención de un diagnóstico definitivo, el realizar las citologías en la práctica es de gran utilidad debido a que las muestras pueden ser preparadas, teñidas e interpretadas durante el tiempo de consulta, estableciendo en la mayoría de los casos un diagnóstico presuntivo (en muchas ocasiones definitivo), de manera rápida, y económica, permitiendo identificar la causa del proceso (inflamación o neoplasia, proceso benigno o maligno), determinar un tratamiento específico, el pronóstico o bien el método diagnóstico que deberá ser realizado posteriormente. Si a través de la citología se diagnostica un proceso neoplásico maligno, o si no se establece con precisión la causa del proceso, la muestra idealmente una biopsia debe ser realizada para un estudio histopatológico para confirmar el diagnóstico, establecer el grado histopatológico, inmunofenotipo y otras características relevantes. Es muy importante que el diagnóstico citológico se utilice en conjunto con toda la información clínica disponible y ser considerado como una herramienta adicional en el proceso diagnóstico del paciente.
                 
Técnicas de recolección
Las muestras citológicas pueden ser recolectadas por diferentes técnicas: impresión, raspado y aspirado con aguja. La técnica de recolección utilizada depende de la localización anatómica y características del tejido para hacer el muestreo. Cuando es posible, varias muestras deben ser recolectadas con el fin de dejar algunas sin teñir en caso de que sea necesario realizar tinciones especiales o remitir las muestras.

·  Impresión. Consiste en presionar la muestra o lesión sobre un portaobjetos, se utiliza en lesiones externas o en tejidos removidos quirúrgicamente. Tiene como desventaja que se obtiene una muestra superficial recolectando pocas células, sangre, células inflamatorias microorganismos u otros hallazgos no representativos de la neoplasia o lesión, lo que en muchas ocasiones dificulta su diagnóstico. La utilización de un hisopo es de gran utilidad en tractos fistulosos y cavidades como cavidad oral, oído, vagina y prepucio.

·     Raspado. Se realiza un raspado del tejido o lesión con una hoja de bisturí o un portaobjetos, el material colectado es colocado sobre otro portaobjetos para realizar un frotis por deslizamiento. Se utiliza en lesiones externas o en tejidos removidos durante la cirugía y tiene como ventaja que se obtiene una mayor cantidad de células del tejido a estudiar en comparación a la impresión.

·       Aspirado con aguja. Se utiliza para la obtención de muestras cutáneas, subcutáneas, nódulos linfáticos, órganos abdominales o torácicos y masas intracavitarias. Generalmente, la utilización de una aguja del número 25g es adecuado (en ocasiones se requiere de una aguja del 22g) y jeringas de 5 ml, el tamaño de la aguja depende de la consistencia de la masa u órgano con el fin de obtener una suficiente cantidad de células evitando la contaminación con sangre. Cuando se aspiran tumores superficiales cutáneos o subcutáneos, la simple preparación del sitio para una inyección es suficiente, pero para hacer un muestreo dentro de cavidades corporales, se debe de rasurar, limpiar y preparar el área adecuadamente. La simple introducción de la aguja separada de la jeringa en la masa u órgano, redireccionándola varias veces, es suficiente para obtener una muestra adecuada en la mayoría de los casos, posteriormente expulsando el material obtenido sobre un portaobjetos con la ayuda de una jeringa d 5 ml llena de aire. En masas sólidas donde no se pudiera obtener material suficiente con la simple punción, la aguja debe ser unida a la jeringa y al introducirla a la masa, se aplica una succión de la mitad a dos terceras partes de la jeringa varias veces, redireccionando la aguja repitiendo la operación, se libera la presión negativa y la aguja es extraída de la masa. Para extraer la muestra de la aguja, se separan la aguja de la jeringa, se llena de aire la jeringa, se coloca la aguja en la jeringa y se expulsa el aire y material sobre un portaobjetos para la realización de un frotis por deslizamiento.

Tinción

Una vez que el frotis se ha realizado, se seca al aire y se tiñe para su observación en el microscopio. Las técnicas de tinción prácticas para el uso en la clínica veterinaria por el corto tiempo de elaboración, son las tinciones tipo Romanowzky rápidas como el Diff Quik®. Este tiene las características de aportar un buen detalle celular, buena diferenciación de organelos citoplasmáticos y microorganismos y un detalle nuclear aceptable, además las muestras pueden ser fijadas y guardadas para un estudio posterior.


Interpretación

La observación de la muestra debe realizarse de manera lógica y estandarizada. Toda la muestra debe ser observada microscópicamente con el objetivo seco débil (10X), con esta magnificación se pueden detectar características anormales en la muestra, grupos de células representativas para el estudio (las zonas de células intactas y no distorsionadas a causa de la preparación son las que deben ser elegidas), artefactos en la muestra o de la tinción y determinar si la muestra y tinción es adecuada. Una vez identificadas las áreas a evaluar, se debe observar con el objetivo de inmersión (100X) para observar la morfología celular, los detalles citoplasmáticos y nucleares y para la confirmación de la presencia de ciertos microorganismos. La utilización de un cubrobjetos es idealmente recomendado.

El primer paso consiste en reconocer si las células del tejido recolectadas son normales o anormales para ese tipo de tejido en particular. Si es anormal se debe de identificar la presencia y tipo de células inflamatorias, ya que en muchos procesos inflamatorios, las células pueden sufrir cambios morfológicos. Si el proceso no es inflamatorio, se puede sospechar de una neoplasia y se debe determinar el tipo celular (epitelial, mesenquimal o de células redondas) y criterios de malignidad.

Inflamación. Los procesos inflamatorios se caracterizan citológicamente por la presencia de células inflamatorias, el tipo de células presentes, depende del agente etiológico involucrado y del curso del proceso. Los neutrófilos predominan en infecciones bacterianas, mientras que los eosinófilos pueden predominar en procesos alérgicos o parasitarios, así mismo los neutrófilos predominan en procesos agudos, mientras que los macrófagos y linfocitos generalmente predominan en procesos crónicos. En muchos caoso, las neoplasias presentan procesos inflamatorios o infecciosos secundarios, y en otros casos, los procesos inflamatorios pueden presentar cambios morfológicos celulares que mimeticen una neoplasia (hiperplasia, displasia), por lo que si no se puede determinar la causa, una biopsia debe ser realizada para un estudio histopatológico.

           
Neoplasia. Si los componentes celulares de la muestra indican un proceso neoplásico, se debe diferenciar entre una neoplasia epitelial, mesenquimal o de células redondas y si la neoplasia es benigna o maligna. Las neoplasias benignas (y neoplasias de bajo grado de malignidad) generalmente presentan características celulares prácticamente indistinguibles del tejido normal:

·        Tejidos epiteliales normales. Las muestras presentan una alta celularidad. En general la mayoría de las células se encuentran en grupos y pocas de manera individual con bordes citoplasmáticos poco definidos. En general, las células presentan forma oval a redonda, grandes (aunque el tamaño varia dependiendo del órgano o tejido involucrado), de moderado a abundante citoplasma basofílico y núcleo redondo con intensidad de tinción suave y un patrón de cromatina fino. Presencia de uno o más nucleolos prominentes. Dependiendo del origen pueden presentar citoplasma vacuolado.
·        Tejidos mesenquimales normales. Generalmente las muestras presentan poca celularidad. Las células se encuentran de manera individual (no tienden a agruparse) y presentan forma fusiforme (prolongaciones citoplasmáticas) o forma poligonal. Las células generalmente son de tamaño mediano y pueden presentar bordes citoplasmáticos indefinidos. Núcleo redondo a oval, de intensidad media y patrón de cromatina fino. El nucleolo generalmente no es visible.
·        Tejidos de células redondas normales. Generalmente presentan una celularidad alta. Las células son pequeñas a medianas, redondas e individuales. Bordes citoplasmáticos bien definidos, núcleo redondo.

Hallazgos citológicos para establecer el criterio de malignidad

La determinación de malignidad debe ser considerada dependiendo de la neoplasia a evaluar; ya que en muchos casos las neoplasias llegan a presentan diferentes grados de diferenciación por lo que algunas neoplasias malignas no presentan obvios criterios de malignidad y el diagnóstico debe ser dado en conjunto con los hallazgos clínicos y tipo de neoplasia, como por ejemplo en el caso de diferenciar un carcinoma bien diferenciado y un adenoma, un sarcoma de tejidos blandos de bajo grado y un proceso de fibrosis, un linfoma de bajo grado y linfadenopatía reactiva, entre otros casos. En casos donde la citología no sea conclusiva, una biopsia para histopatología debe de ser realizada. Siempre debe ser tomado en cuenta que la citología es una herramienta diagnóstica, que en conjunto con otros hallazgos clínicos en el examen físico, historia clínica y otros procedimientos diagnósticos, ayuda al clínico en establecer un diagnóstico; y la realización de una biopsia es aún necesaria, en la mayoría de los casos, para confirmar el diagnóstico.


Biopsia para histopatología

La biopsia es el procedimiento que se refiere a la obtención de una muestra de tejido para establecer un diagnóstico preciso y obtención de información de la neoplasia en cuanto a sus características histológicas, moleculares, fenotípicas, etiológicas e inmunohistoquímicas. La interpretación histológica depende de gran manera de la calidad y cantidad de la muestra, siendo de gran importancia, ya que un diagnóstico certero es vital para un consecuente tratamiento adecuado y la falla en obtener un diagnóstico adecuado llevara la toma de decisiones inadecuadas en el tratamiento. Los procedimientos de biopsia generalmente utilizados son aguja para biopsia (Tru-cut), biopsia por sacabocado (Punch), biopsia por incisión y biopsia por escisión. El tipo de biopsia es determinado considerando la localización anatómica, estado de salud del paciente, hallazgos citológicos, diagnóstico presuntivo y juicio clínico. Es importante recordar que en el caso de que una biopsia sea realizada, siempre debe de ser remitida para un estudio histopatológico y el remitirla no debe ser opcional para el propietario. Los costos de la histopatología siempre deben de ser incluidos en el costo del procedimiento quirúrgico y no darse como una opción independiente.

Métodos de biopsia

Aguja para biopsia

Existen varios tipos de agujas para biopsia aunque todos funcionan de manera similar (ej. Tru-cut). Con este método, a pesar de que se obtienen muestras pequeñas (1 mm de ancho por 1 cm de largo), generalmente son adecuadas en la mayoría de los casos de neoplasias para la interpretación  histopatológica. Las lesiones deben de tener un mínimo de 2 a 3 cm  de diámetro. La desventaja es que en ocasiones, sobre todo en neoplasias con presencia de inflamación, necrosis, hemorragia o gran presencia de matriz intercelular, una muestra pequeña puede no ser representativa de la neoplasia en cuestión y obtener resultados inconclusos. En el caso de neoplasias externas (cutáneas/subcutáneas) es muy fácil su realización y generalmente se requiere únicamente de sedación y en algunos casos de anestesia local. Su realización es de bajo costo, rápida, fácil y generalmente segura. Idealmente múltiples muestras deben ser obtenidas redireccionando la aguja. Para algunas lesiones intracavitarias, las biopsia con aguja pueden ser utilizadas siendo guiadas con ultrasonido.

Biopsia con sacabocado (Punch)

Con las biopsias con sacabocado se obtienen muestras mas grandes que con aguja para biopsia (2 a 8 mm). Esta técnica puede ser realizada directamente en lesiones cutáneas y en mucosas.  Para lesiones subcutáneas y algunos nódulos linfáticos, se puede realizar una incisión de la piel para poder tener acceso al tejido a biopsiar. Los sacabcados también pueden ser utilizados para obtener muestras  de órganos abdominales durante un procedimiento quirúrgico.

Biopsia incisional

Esta técnica es preferida en lesiones con presencia de ulceración y necrosis ya que se puede obtener una mayor cantidad de tejido. Siempre es importante recordar que el tracto de la biopsia no debe de comprometer una posible futura remoción de la neoplasia y no contaminar tejidos adyacentes. El tracto de la biopsia siempre debe de ser incluido cuando una posterior escisión es realizada. Las indicaciones de realizar una biopsia incisional generalmente son: si la neoplasia no pueda ser retirada quirúrgicamente, cuando el tipo de tratamiento recomendado para esa neoplasia puede ser distinto a cirugía como quimioterapia o radioterapia, cuando los márgenes quirúrgicos sean relevantes para el control de la neoplasia a tratar y no se tenga un diagnostico citológico previo, neoplasias difíciles de remover y se requiera de una planeación sobre cirugía y un posible tratamiento adyuvante y si el tipo de neoplasia pudiera tener un pronóstico determinado que pueda influir en la decisión de realizar una cirugía extensa o radical. Las contraindicaciones de las biopsias incisionales son: casos donde la extensión de la cirugía no variaría a pesar de saber el tipo de la neoplasia (ejem. tumor testicular), cuando el riesgo de realizar una biopsia incisional es el mismo al de realizar una biopsia escisional y si el posponer la remoción completa de la neoplasia pone en riesgo la vida del paciente (ejem. una neoplasia hemorrágica abdominal).

Biopsia por endoscopía

Con el uso de endoscopios rígidos (rinoscopio, cistoscopio) o flexibles (gastroscopio, colonoscopio, bronquioscopio) es posible realizar biopsias de lesiones encontradas durante el procedimiento. Aunque estas técnicas son convenientes y generalmente seguras, en muchos casos presentan la desventaja de una inadecuada visualización llevando a una toma no representativa de la lesión y además de la obtención de muestras pequeñas y superficiales que pueden no ser diagnósticas en comparación a muestras quirúrgicas. (Por ejemplo: una biopsia quirúrgica  del estomago o intestinos permite obtener una muestra completa del grosor incluyendo todos los planos tisulares de la pared mientras una biopsia endoscópica se limita a la obtención de mucosa y en ocasiones submucosa).

Biopsia por laparoscopia/toracoscopia

Para este tipo de procedimientos se requiere de la experiencia adecuada de quien realice el procedimiento y limita una evaluación mas completa de la cavidad. Una gran desventaja es que estos procedimientos también requieren de anestesia general y pueden llegar a tomar tanto tiempo o incluso mas que la realización de una laparotomía o toracotomía  exploratoria, no ofrecen una mejor visualización de la cavidad, generalmente no se puede realizar una escisión de la lesión de ser necesario, tienen cierto riesgo en causar hemorragia y contaminación (bilis, orina, células tumorales o contenido del tracto digestivo) además de que las muestras obtenidas para la biopsia por lo general son pequeñas. Por esta razón, la mejor indicación para estos procedimientos es cuando se ha establecido que la enfermedad es inoperable y se presenta de manera difusa.

Biopsia escisional

La biopsia escisional esta recomendada cuando el tratamiento no va a ser afectado al tener el conocimiento de la neoplasia (como tumor solitario cutáneo, un tumor solitario pulmonar, un tumor solitario esplénico, tumor testicular, etc.). tiene como ventaja que en ocasiones puede ser diagnostico y curativo; sin embargo tiene la desventaja de que en muchas ocasiones no se obtienen márgenes quirúrgicos completos complicando el tratamiento ya que una segunda cirugía en general es mas difícil de ser realizada y en ocasiones una segunda cirugía no puede ser realizada y otros métodos terapéuticos deben ser utilizados como radioterapia o quimioterapia, que en ocasiones pueden llegar a no ser efectivos para la neoplasia en cuestión o no pueden ser realizados debido al costo o disponibilidad. Es por eso que siempre se debe de tener la mayor información posible y una citología debe de ser realizada, y si es inconclusa, una biopsia incisional debe de ser considerada.

La ventaja de una biopsia escisional es que en un solo paso se obtiene el diagnostico y en algunas neoplasias el tratamiento definitivo, sin embargo una biopsia escisional no debe de ser realizada si no se tiene un diagnóstico previo citológico, o de preferencia histopatológico con una previa biopsia incisional, ya que en muchas ocasiones es utilizada y/o realizada de manera inapropiada, resultando en una escisión incompleta, complicando así el tratamiento del paciente. La remoción incompleta resulta el recurrencia local, el que sea necesario utilizar tratamiento adyuvante como radioterapia o quimioterapia y/o la realización de una segunda cirugía más extensa. Otros casos pueden resultar en la realización exagerada de márgenes como en el caso de lesiones benignas que no requirieran márgenes quirúrgicos extensos. Por esto es realmente necesario saber de que tipo de tumor se trata antes de realizar una cirugía.

Las biopsias no deben de ser obtenidas por electrocauterio, láser o criocauterio ya que pueden impedir la evaluación de los márgenes quirúrgicos y afectan la arquitectura celular. Las muestras deben de ser manejadas delicadamente con el instrumental quirúrgico para no deformar y afectar la arquitectura celular. Para le evaluación de márgenes quirúrgicos, idealmente se debe de utilizar tinciones para marcar los márgenes de la muestra utilizando un hisopo de algodón. Existen tinciones que incluyen varios colores para este fin (Tissue Marking Dye Kit;TMD), aunque también pueden ser utilizada “tinta de India” o tinción de azul alciano. Es muy importante que la fijación de la muestra sea realizada adecuadamente en formalina (10%) buferada neutra y aproximadamente debe de utilizarse en una relación de 1:10 (1 parte de tejido por 10 partes de formalina). El tejido no debe de ser mas grueso que 1 cm para permitir una fijación adecuada, por lo que muestras de tejido grandes, deben ser rebanadas parcialmente sin que el margen profundo sea incluido en el corte. En el caso de neoplasias excesivamente grandes (por ejemplo neoplasias de bazo) donde la muestra completa no pueda ser remitida, se deben de tomar múltiples muestras representativas de toda la lesión, incluyendo aéreas de diferente textura y color así como incluir zonas de transición entre tejido bazo y la neoplasia; idealmente el resto del tejido debe de ser salvado y fijado en caso de requerirse mas en un futuro (una vez fijado, después de 2 a 3 días, el tejido puede mantenerse y ser remitido en una relación de 1:1 de tejido con formalina. De suma importancia es remitir al patólogo junto con la muestra una historia detallada (datos del paciente, edad, sexo, localización de la lesión, tiempo de crecimiento, apariencia y descripción de la lesión, hallazgos a la citología, hallazgos importantes de laboratorio y estudios imagenológicos, hallazgos quirúrgicos y demás información que se considere pertinente.

Interpretación de los resultados

Los datos que deben ser reportados incluyen si la lesión es causada por un proceso neoplásico o no, si el proceso neoplásico es maligno o benigno, tipo histológico, grado histológico (de ser relevante en la neoplasia en cuestión) o diferenciación, márgenes quirúrgicos, índice mitótico (de ser relevante en la neoplasia en cuestión), invasión de tejidos adyacentes e invasión vascular o linfática. De manera rutinaria, se estima que de un 5% a 10% de los resultados llegan a ser incorrectos, por lo que si los resultados de la biopsia no se correlacionan con la impresión clínica, se debe de contactar al patólogo para una retroalimentación bilateral. Esta comunicación no tiene como fin, ni debe de ser realizada como una confrontación, si no al contrario debe de ser guiada con el fin de concluir si sea necesario el revisar cortes nuevos a partir del bloque de parafina o si sea necesario (y de ser posible) remitir nuevas muestras, si sea necesario realizar tinciones especiales (como inmunohistoquímica) o la petición de una segunda opinión por parte de otro patólogo (o grupo de patólogos). Si la biopsia fue incisional, se puede determinar si una segunda muestra o muestras deben de ser obtenidas o decidir si una biopsia escisional deberá ser realizada.

            Aproximadamente el 90 a 95% de las neoplasias, tanto en medicina veterinaria como en humanos son diagnosticadas por histopatología directa con tinciones de hematoxilina y eosina (H y E); sin embargo en el número aproximado restante, se requiere de tinciones especiales u otros procedimientos diagnósticos como inmunohistoquímica, citometría de flujo u otras técnicas moleculares.

Tinciones Especiales

Estas tinciones son utilizadas frecuentemente para el reconocimiento de neoplasias pobremente diferenciadas. Como por ejemplo el azul de tolouidina y Tinción de Giemsa que son utilizadas para la identificación de gránulos en mastocitomas pobremente diferenciados. La tinción tricrómica de Masson puede ser utilizada para la identificación de fibras de colágeno que pudiera ayudar en diferenciar algunas neoplasias mesenquimales que producen este tipo de matriz como los fibrosarcomas, de otro tipo de sarcomas (leiomiosarcomas, rabdomiosarcomas). La tinción de PAS (Acido periódico de Schiff) y la mucicaramina es de utilidad en la identificación de carcinomas pobremente diferenciados. Los blanqueadores de melanina o tinciones de hierro ayudan en la distinción entre hemosiderina y melanina en algunos casos sospechosos de melanoma.

Inmunohitoquímica (IHQ)

La inmunohistoquímica puede ayudar en diagnóstico de varias neoplasias en medicina veterinaria y es una técnica que actualmente es muy utilizada. La inmunohistoquimica es una técnica de tinción  que utiliza anticuerpos para identificar específicamente moléculas celulares y extracelulares en las muestras de tejido de una biopsia. La inmunohistoquímica puede ser realizada en muestras de tejido congeladas o en muestras fijadas en formalina y preservadas en bloques de parafina. Las muestras son procesadas para obtener un corte y fijadas en laminillas, donde son incubadas con anticuerpos primarios específicos a componentes celulares, posteriormente las muestras una vez expuestas y unidas al anticuerpo primario son expuestas a anticuerpos secundarios que son dirigidos contra el anticuerpo primario; estos anticuerpos secundarios se encuentran relacionados con complejos de peroxidasa avidina-biotina. La peroxidasa cataliza una reacción en presencia de colorante precipitándose en el sitio del complejo de peroxidasa, siendo visible a la microscopia con una coloración café. Dentro de los marcadores para inmunohistoquímica, se encuentran aquellos dirigidos a filamentos intermedios como la vimentina para células mesenquimales (sarcomas), citoqueratina para células epiteliales (carcinomas) y desmina o actina para células musculares. La inmunohistoquímica también puede ser utilizada para identificar algunos productos secretorios hormonales (ejem. insulina, glucagón, tiroglobulina y calcitonina) para la identificación de neoplasias endócrinas. Otras proteínas y productos secretorios que pueden ser teñidos por inmunohistoquímica incluyen: antígeno relacionado al factor VIII (von Willebrand factor) y CD31 (molécula de adhesión de células endoteliales y plaquetas (PECAM) para identificar neoplasias de células endoteliales (hemangiosarcoma); proteína S-100, HMB-45, melán A y proteína relacionada a la tirosinasa-2 (TRP-2) para melanomas; cromogranina A y sinaptofisina para neoplasias neuroendócrinas; enolasa neuron-especifica (NSE) para tejido nervioso y neoplasias neuroendócrinas; proteína acídica para glia fibrilar (GFAP) para astrocitomas. El marcador utilizado para identificar leucocitos es el CD18. Los marcadores para macrófagos y células histiocíticas incluyen tripsina alfa-1 o lisosima. Los marcadores linfocíticos CD3 (para linfocitos T) y CD79a (para linfocitos B) son utilizados para inmunofenotipificar y clasificar linfoma. La inmunoistoquímica también puede ser utilizada para determinar índices proliferativos utilizando Ki67 y PCNA; marcadores de resistencia múltiple a fármacos (ejem. glicoproteina P); y oncogenes alterados como p53, c-kit, p21, Rb y PTEN. Aunque la inmunohistoquimíca puede ser una herramienta diagnóstica de gran utilidad, esta no es siempre confirmativa, ya que un resultado negativo no excluye completamente a un tipo celular, ya que dificultades técnicas o una pobre diferenciación de la neoplasia pueden ser causa de una tinción negativa. La causa más común causante de un resultado falso negativo es una inadecuada y prolongada fijación de la muestra en formalina. La presencia de áreas de necrosis celular en la muestra, autólisis, desecamiento de la muestra y hemorragia puede causar una excesiva tinción no-específica de fondo. La inmunohistoquímica no diferencia tejido neoplásico de no neoplásico, por lo que las muestras siempre deben de ser interpretadas por un patólogo calificado así como en conjunto interpretar los hallazgos histopatológicos con la tinción de H y E. Otra problemática es que los marcadores no siempre son específicos para un tipo celular en particular, como por ejemplo S-100 puede ser positivo en melanomas, cartílago y algunas células epiteliales, por lo que los resultados de inmunohistoquímica generalmente son más concluyentes cuando un panel de marcadores es realizado en lugar de un solo marcador en específico.

Citometría de  flujo

La citometría de flujo es un procedimiento analítico que puede ser utilizado para la evaluación de suspensiones celulares obtenidas a partir de tejido neoplásico o sangre (en el caso de pacientes con leucemias). En el caso de neoplasias sólidas, las células deben de ser separadas para crear una suspensión de células solitarias. Las suspensiones celulares son tenidas con fluorcromos específicos y son pasados por una cámara de citometría de flujo donde son analizados utilizando un láser. El análisis de rutina mas utilizado es la determinación de contenido de ADN o ploidia  celular, que en algunos casos, la aneuploidia puede ser de utilidad pronóstica. La citometría de flujo también puede ser utilizada para evaluar la fase del ciclo celular de la neoplasia o cultivos celulares. Así mismo, la citometría de flujo es de gran utilidad para inmunofenotipificar linfomas y leucemias; así como determinar la diferencia entre leucemia linfoblástica aguda, leucemia linfocítica crónica, linfoma y linfocitosis reactiva.


PCR del reordenamiento del receptor de ant
ígeno (PARR)

La técnica de reacción de polimerasa (PCR) en cadena puede ser utilizada para distinguir linfoma o leucemias de procesos reactivos, utilizando muestras de aspirados, sangre (en el caso de leucemias) o tejido apropiadamente fijado en formalina o sangre. El PCR amplifica el gen del DNA que codifica al receptor de antígeno clonalmente reordenado (en la región variable del receptor de membrana de los linfocitos; TCR o BCR); si el resultado indica un antígeno monoclonal, es consistente con la presencia de malignidad como linfoma o leucemia, mientras si el producto es policlonal indica un proceso reactivo. Aproximadamente el 91% de los linfomas en el perro pueden ser identificados por esta prueba; además por medio de este método también es posible obtener la inmunofenotipificación de neoplasias linfoides. Se debe recordar que algunos casos de enfermedades infecciosas, como en el caso de ehrlichiosis, pueden causar una expansión monoclonal de linfocitos, dando resultados falsos positivos de una enfermedad linfoproliferativa maligna. El término de PARR es utilizado para distinguirlo de otros tipos de análisis de PCR y de otros métodos para determinar clonalidad.


Imagenología

La imagenología diagnóstica juega un papel importante en el manejo del paciente con cáncer, incluyendo radiografías de rutina, ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética e imagenología nuclear (gammagrafía).

Radiografía convencional y tomografía computarizada

La radiografías convencional ha sido le técnica mas empleada por su accesibilidad y relativo bajo costo, sin embargo en muchos casos es empleada como una prueba de chequeo y generalmente otras técnicas diagnosticas son utilizadas si alguna normalidad es encontrada, como el uso de ultrasonografía y tomografía computarizada. La gran desventaja de la radiografía convencional es la sobreposición de  estructuras adyacentes en el mismo plano, mientras que la tomografía evita este problema y por lo tanto, ha remplazado de gran manera a la radiografía convencional en áreas anatómicas como cabeza y en ocasiones el esqueleto axial y aunque de manera rutinaria se recomienda la realización de radiografía convencional para la evaluación de tórax y abdomen, en general la tomografía es una modalidad superior en su evaluación, ya que es mucho mas sensible en la identificación de nódulos pulmonares, linfadenopatía mediastínica y tumores pleurales y mediastíncos. La tomografía además es de gran utilidad en la planeación de tratamientos radioterapéuticos y quirúrgicos así como la elaboración de biopsias guiadas por tomografía. La tomografía también permite la reconstrucción de imágenes en tercera dimensión.

Ultrasonografía

La ultrasonografía presenta la habilidad de evaluar la estructura interna de los órganos, lo que ha hecho que sea una herramienta diagnostica de elección sobre la radiografía convencional abdominal en la evaluación del abdomen. La ultrasnografía tiene un  mayor valor diagnostico en casos con efusión pleural o peritonal, detección de linfadenopatía abdominal, anormalidades de las glándulas adrenales, invasión vascular y además de utilizarse para la obtención de aspirados y biopsias guiadas por ultrasonido. La ultrasonografía tiene una sensibilidad alta para la detección de lesiones, sin embargo tiene una baja especificidad en la etiología. Con la utilización de Doppler la vasculatura de las lesiones puede ser visualizada.

Resonancia magnética

La resonancia magnética permite imágenes en tercera dimensión en tiempo real y tiene una mejor diferenciación del tejido en comparación a la tomografía y su uso primario en medicina veterinaria es para la evaluación del sistema nervioso central ya que provee un mejor detalle anatómico del tejido en comparación a la tomografía; sin embargo es de menos utilidad en la evaluación de tejido óseo.

Imagenlogía nuclear (Gammagrafía plana, SPECT y PET

La imagenlogía nuclear se refiere a la administración de radiofármacos que se localizan en el área de interés a estudiar. En el caso de la gammagrafía plana, las imágenes obtenidas no proveen un gran detalle como en otras técnicas, sin embargo puede proveer información importante en ciertos casos. Como por ejemplo, el uso de tecnecio-99m (99mTC) es un radioisótopo utilizado en gammagrafías óseas  ya que es un método diagnostico simple, sensible y no invasivo del aparato esquelético completo. En general la gammagrafía  es sensible para la detección de lesiones óseas, pero no es específica en la etiología, ya que lesiones benignas y malignas presentan una apariencia similar. Las metástasis óseas pueden ser detectadas antes de ser reconocidas en radiografía convencional y son útiles en determinar el sitio de la biopsia o si imágenes adicionales sean necesarias. La gran desventaja de esta modalidad es que se requiere de equipo y facilidades costosas, una radiofarmacia y personal entrenado en el manejo de radiofármacos. Dos técnicas imagenológicas avanzadas que son utilizadas de manera extensa en medicina para humanos es la tomografía computarizada por emisión de fotones individuales (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET). La SPECT utiliza radioisótopos tradicionales que emiten radiación gamma, sin embargo se utiliza una radiocámara rotante o un aro estacionario que permite la reconstrucción de las imágenes en tercera dimensión dando una mejor localización de la lesión  que una gammagrafía plana. En la técnica de PET, los detectores también detectan emisiones gamma de una manera cruzada, permitiendo la reconstrucción en tercera dimensión, sin embargo la diferencia es que en el PET el radioisótopo produce un positrón que después se aniquila con un electrón producir los dos rayos gamma. Estos dos rayos gamma salen en direcciones opuestas y su detección simultánea permite localizar el isótopo de forma más precisa que en el SPECT. Los radioisótopos emisores de positrones presentan una identidad más cercana a los átomos fisiológicos en comparación a los radioisótopos emisores de rayos gamma, lo que permite una síntesis de compuestos de mayor relevancia biológica. La combinación de equipos PET/CT han sido desarrollada permitiendo la adquisición de imágenes simultaneas que permite la fusión de estas que permite la obtención de información complementaria tanto anatómica como biológica. En comparación de la mayoría de las células normales, las células neoplásicas tienen una utilización de glucosa incrementada para le realización de glucolisis. Para satisfacer la demanda de energía incrementada del tumor es necesario que las células neoplásicas realicen un metabolismo fundamentalmente anaerobio que incrementa la expresión de las moléculas transportadoras de glucosa, aumento de la isoenzima de la hexokinasa y disminución de la glucosa-6-fosfotasa. El radiofármaco emisor de positrones mas utilizado es el Fluor-18 (18F) que es capaz de unirse a que es capaz de unirse a la desoxi-glucosa formando un análogo de la glucosa el 18Fluorodeoxiglucosa (18FDG), que al actuar como una molécula de glucosa, es captada por las células pero al no poder ser metabolizada y utilizada en un proceso de glucolisis, sufre un ¨atrapamiento metabólico¨ ya que las células neoplásicas son deficientes de glucosa-6-fosfotasa, gracias al cual se obtienen las imágenes. Esto resulta un arma de capital importancia al diagnostico médico, puesto que muestra qué áreas del cuerpo tienen un metabolismo de glucosa elevado permitiendo estimar los focos de crecimiento celular anormal en todo el organismo y al realizarse de cuerpo completo permite conocer la extensión así como para evaluar la respuesta al tratamiento. Las limitaciones de PET es que el consumo de 18FDG también es incrementado en procesos inflamatorios, resultando en hallazgos falos-positivos, además algunas neoplasias de bajo grado o pobremente diferenciadas no presentan un consumo incrementado de 18FDG. De manera específica la materia gris cerebral presenta, de manera normal, una utilización alta de glucosa, por lo que es difícil reconocer la presencia de tumores en este sitio. Esto ha llevado a la investigación de otros agentes como 2-Fluoro-5-metildeoxiurocilo (FMAU) y 3-deoxi-3fluorotimidina (FLT), compuestos que son fosforilados por la tiamidina kinasa e incorporados en el ADN y no en el ARN, reflejando una medida mas certera de una proliferación celular incrementada.

martes, 16 de agosto de 2011

Linfoma en Perros


Linfoma en Perros

Generalidades

El linfoma o linfosarcoma es una neoplasia de linfocitos malignos que se origina en órganos sólidos como nódulos linfáticos, hígado, bazo u otro órgano con tejido linfoide, distinguiéndose de leucemias linfoides ya que estas se originan en la médula ósea. El linfoma es una de las neoplasias malignas más comunes en el perro, siendo la neoplasia hematopoyética que se presenta con mayor frecuencia en esta especie. Generalmente se presenta en  perros de edad media a avanzada (6 a 12 años de edad). Se puede presentar en peros de cualquier raza, siendo frecuente en razas como Boxer, Cobrador Dorado y Rottweiler. La causa del linfoma se desconoce. Es probable que factores genéticos compongan gran parte de su etiología, sin embargo, aunque no ha sido comprobado, es posible que otros factores ambientales o infecciosos, pudieran llegar a estar relacionados.

Signos clínicos

El linfoma es una proliferación maligna de linfocitos pudiendo presentarse en cualquier órgano que contenga tejido linfoide. Se reconocen distintas formas de presentación anatómica del linfoma en el perro, incluyendo a la presentación multicéntrica (generalizada), alimentaria (gastrointestinal), mediastínica y extranodal (cutánea, renal, del sistema nervioso y ocular). Independientemente del sitio anatómico de origen, la enfermedad puede diseminarse e involucrar otros tejidos linfoides y no linfoides, como nódulos linfáticos, bazo, hígado y médula ósea. La presentación anatómica difiere entre el perro y el gato, siendo la presentación multicéntrica la más común en el perro (80%), mientras que la presentación alimentaria y mediastínica son las más comunes en el gato.

Linfoma multicéntrico (generalizado)
La presentación multicéntrica se caracteriza por presentar una linfadenopatía generalizada (linfadenomegalia sin presencia de dolor) con o sin hepatomegalia, esplenomegalia o lesiones extranodales. En ciertos casos (estado clínico I y II) sólo se llegan a encontrar uno o más nódulos linfáticos afectados. También es común encontrar signos clínicos no específicos como fiebre, letargia, pérdida de peso y anorexia. Si la linfadenomegalia es muy marcada, pueden causar obstrucción mecánica de los vasos linfáticos y sanguíneos, lo que llega a causar edema en extremidades y cara, efusión pleural o peritoneal, e incluso se llega a presentar obstrucción parcial de las vías respiratorias. Aproximadamente 10 a 20% de los pacientes con linfoma multicéntrico presentan hipercalcemia. Los pacientes con hipercalcemia generalmente presentan signos secundarios como poliuria, polidipsia, anorexia, vómito, diarrea, debilidad, depresión, azotemia y arritmias cardiacas. La hipercalcemia es mas frecuente en linfomas de origen celular T, presentándose hasta en un 40% de los casos.

Linfoma mediastínico
La presentación mediastínica se caracteriza por la presencia de signos respiratorios como disnea, intolerancia al ejercicio y tos. Algunos pacientes presentan efusión pleural, disfagia y/o regurgitación. Estos signos se deben a la compresión causada por la linfadenomegalia del(los) nódulo(s) linfático(s) mediastínico(s) y/o por una efusión pleural maligna. La mayoría de los linfomas mediastinicos son de células T y la hipercalcemia se presenta hasta en un 40 % de los casos de linfoma mediastínico en el perro.

Linfoma alimentario o gastrointestinal
En el linfoma gastrointestinal, se presentan signos gastrointestinales como vómito, anorexia, diarrea, mala absorción y pérdida de peso. Algunos casos pueden presentar presencia de efusión peritoneal, obstrucción intestinal o peritonitis. Puede presentarse como una masa solitaria o de manera difusa en el tracto gastrointestinal. Los nódulos linfáticos mesentéricos generalmente se encuentran involucrados con o sin involucramiento de hígado y bazo.

Linfoma extranodal
El linfoma extranodal presenta signos clínicos relacionados al órgano o sistema involucrado. Los nódulos linfáticos pueden o no estar afectados.

Linfoma cutáneo
El linfoma cutáneo es la forma extranodal más común en el perro, abarcando aproximadamente un 5% de los linfomas en el perro. El linfoma cutáneo se clasifica en epiteliotrópico y no- epiteliotrópico. El linfoma epiteliotrópico, también llamado mucosis fungoides se caracteriza por la presencia de linfocitos neoplásicos de origen celular T afectando a la epidermis y epitelio anexo, y es común encontrar lesiones en bordes mucocutáneos y mucosas. Los linfocitos malignos pueden afectar la epidermis de manera difusa o en pequeños agregados (llamados microabscesos de Pautrier). En casos avanzados, la infiltración puede afectar la dermis. El linfoma no-epiteliotrópico puede ser de origen celular T, B o no-T/no-B y se caracteriza por la presencia de linfocitos neoplásicos en la dermis y tejido subcutáneo. La infiltración de linfocitos neoplásicos puede afectar cualquier área de la piel de manera focal o diseminada y puede ocurrir como una forma primaria o bien como resultado de la diseminación del tumor a partir de otras áreas anatómicas. En base a los signos clínicos, el diagnóstico del linfoma cutáneo, es fácil de confundir con otras patologías debido a su presentación clínica tan variable y por su similitud con otras enfermedades cutáneas. En ocasiones los pacientes son presentados para una segunda opinión después de haber cursado por fallidas y prolongadas terapias tópicas y sistémicas con antibióticos, antimicóticos o corticosteroides. Las lesiones pueden ser aisladas o generalizadas, incluyendo la presencia de nódulos, placas, pústulas, úlceras, eritroderma, despigmentación o dermatitis exfoliativa. El tamaño de las áreas afectadas va desde pequeñas (milímetros) hasta grandes placas o nódulos (varios centímetros). Inicialmente aparecen lesiones coalescentes de parches eritematosos con alopecia y escaras focales, que progresan a otros sitios de la piel. Esta forma evoluciona a placas eritematosas circulares a irregulares, algunas con ulceración central y formación de costras en bordes mucocutáneos. La presencia de prurito es variable. Tanto los parches como las placas pueden sufrir regresión y reaparecer tiempo después, o progresar en una forma más agresiva, apareciendo nódulos de tamaño variable, solitarios o múltiples, firmes, elevados, rojizos, con escalas o ulcerados, y con exudado seroso que tiende a formar costras. Si las costras son removidas, la piel se observa hemorrágica e hiperémica. Es común encontrar infecciones bacterianas secundarias, que ocasionan una mayor inflamación, prurito y mal olor. En este estado el progreso hacia los nódulos linfáticos y otros órganos puede ocurrir. En más de un tercio de los casos la cavidad oral está involucrada y presenta lesiones en forma de nódulos o placas eritematosas en mucosa, encías y labios.

Ver el tema de linfoma cutáneo conmayor detalle. 

Linfoma renal
El linfoma renal de presentación primaria es relativamente común en gatos, pero es raro en perros. Los signos clínicos incluyen signos de insuficiencia renal. Se puede encontrar renomegalia unilateral o bilateral, de consistencia firme  y forma irregular.

Linfoma ocular
El linfoma ocular se presenta en el perro con mayor frecuencia de manera secundaria a la presentación multicéntrica, mientras que en el gato es más común encontrarlo de presentación primaria. Los signos clínicos y lesiones oculares incluyen uveítis, iritis, hemorragia retinal, infiltrado conjuntival, queratitis intersticial, hipema, hipopión, glaucoma, masas oculares e infiltración retinal o al nervio óptico.

Linfoma del sistema nervioso central
El linfoma del sistema nervioso central puede afectar tanto al sistema nervioso central como al periférico. Los signos clínicos asociados con esta presentación incluyen anormalidades neurológicas asociadas al sitio afectado, pudiendo ser focales o multifocales. Convulsiones, paresis y paralisis pueden llegar a presentarse.

Diagnóstico
Aunque el linfoma es una enfermedad sistémica, es importante determinar la extensión de la enfermedad en los distintos órganos e identificar padecimientos secundarios o no relacionadas que necesiten ser tratados o controlados antes de instituir un tratamiento o durante el mismo. En todos los casos debe ser realizado como mínimo un hemograma, química sanguínea y examen general de orina. El diagnóstico se basa normalmente en los resultados de citología, histopatología, inmunohistoquímica, citometría de flujo y prueba de clonalidad por PCR (PARR).

        Existen distintos estados en la presentación clínica. Idealmente el estado clínico debe de ser determinado, ya que este puede ser importante en determinar el pronóstico. Para determinar el estado clínico, se utiliza el esquema de la Organización Mundial de la Salud (OMS; cuadro 1). Este se basa en los resultados del examen físico, resultados de pruebas de laboratorio, estudios de imagenologia, evaluación citológica y/o histológica de órganos afectados y médula ósea, y evaluación oftalmológica. Las técnicas de citometría de flujo y prueba de clonalidad por PAR (PARR; PCR del reacomodamiento del receptor de antígeno) también pueden ser implementadas, de ser necesario.

Cuadro 1
Clasificación del la de Organización Mundial de la Salud (OMS) de los estados clínicos de linfoma multicéntrico en perros

Estado clínico I
Cuando un solo nódulo linfático o tejido linfoide de un solo órgano se encuentra involucrado
Estado clínico II
Cuando una cadena nodular linfática se encuentra involucrada, afectando a un solo lado del diafragma
Estado clínico III
Involucración generalizada de todos los nódulos linfáticos.
Estado clínico IV
Involucración del hígado y/o bazo
Estado clínico V
Involucración de la médula ósea
Subestado clínico a
Sin signos sistémicos.
Subestado clínico b
Con signos sistémicos.

























Citometría de flujo

La citometría de flujo es un procedimiento analítico que puede ser utilizado para la evaluación de suspensiones celulares obtenidas a partir de tejido neoplásico (como el aspirado de un nódulo linfático u otro órgano) o sangre (en el caso de pacientes con leucemias). Las suspensiones celulares son teñidas con fluorocromos específicos y son pasadas por una cámara de citometría de flujo donde son analizadas utilizando un láser. La citometría de flujo es de gran utilidad para la inmunofenotipificación de linfomas y leucemias; así como determinar la diferencia entre linfoma y leucemia linfoblástica aguda y linfocitosis reactiva.


PCR del reordenamiento del receptor de ant
ígeno (PARR)
La técnica de reacción de polimerasa (PCR) en cadena puede ser utilizada para distinguir linfoma o leucemias de procesos reactivos, utilizando muestras de aspirados, sangre (en el caso de leucemias) o tejido apropiadamente fijado en formalina o sangre. El PCR amplifica el gen del DNA que codifica al receptor de antígeno clonalmente reordenado (en la región variable del receptor de membrana de los linfocitos; TCR o BCR); si el resultado indica un antígeno monoclonal, es consistente con la presencia de malignidad como linfoma o leucemia, mientras si el producto es policlonal indica un proceso reactivo. Aproximadamente el 91% de los linfomas en el perro pueden ser identificados por esta prueba; además por medio de este método también es posible obtener la inmunofenotipificación de neoplasias linfoides. Se debe recordar que algunos casos de enfermedades infecciosas, como en el caso de Ehrlichia canis, pueden causar una expansión monoclonal de linfocitos, dando resultados falsos positivos de una enfermedad linfoproliferativa maligna. El término de PARR es utilizado para distinguirlo de otros tipos de análisis de PCR y de otros métodos para determinar clonalidad.

La mayoría de los casos de linfoma en perros pueden ser diagnosticados citológicamente, sin embargo idealmente se recomienda realizar una biopsia con el fin de confirmar el diagnóstico y clasificar histológica- e inmunofenotípicamente al linfoma. Una alternativa a la biopsia apara confirmar el diagnóstico y determinar el inmunofenotipo (aunque no se obtiene la clasificación histológica) es la citometría de flujo, que puede ser realizada a partir de un aspirado con aguja para la obtención de la muestra. Con esta, se puede determinar el tamaño celular e inmunofenotipo, así como otras características que potencialmente pueden ser relevantes en la determinación del pronóstico.  Cuando la histopatología o citometría de flujo no son concluyentes, o por alguna causa no pueden ser realizados, el diagnostico puede ser confirmado con el uso de la técnica de PCR (PARR).

En el hemograma es frecuente encontrar evidencia de anemia normocítica, normocrómica, no regenerativa (anemia de enfermedad crónica), que puede ser secundaria a la presencia de inflamación crónica asociada a la enfermedad, a un tiempo de vida disminuido de los eritrocitos, metabolismo anormal de hierro o bien a una respuesta disminuida de la médula ósea a la eritropoyetina. Si otras citopenias están presentes o la anemia es severa, pudiera estar causada por involucramiento de la médula ósea (mieloptisis). Las variaciones en el conteo plaquetario y leucocitos es variable; una disminución de estos puede estar dada por mieloptisis y una capacidad hematopoyética disminuida de la médula ósea.

La hipercalcemia es un signo paraneoplásico relativamente común asociado al linfoma canino, siendo poco común en los gatos. Se presenta aproximadamente en un 10% a 20% de los perros con esta neoplasia (dependiendo del sitio anatómico hasta un 40% como antes mencionado, en el caso de linfoma mediastínico). El mecanismo propuesto para la hipercalcemia en perros con linfoma es una hipercalcemia humoral de malignidad que ocurre secundario a  la producción inducida por el tumor de un péptido relacionado a la hormona paratiroidea (PTHrP) que estimula una resorción ósea por parte de los osteoclastos.

            La imagenología diagnóstica es de utilidad para determinar el estado clínico de la enfermedad. Las radiografías torácicas pueden revelar un aumento de tamaño de los nódulos linfáticos esternales o taqueobronquiales, infiltrados pulmonares, nódulos mediastínicos y/o efusión pleural. Las anormalidades comúnmente encontradas en radiografías abdominales incluyen hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenomegalia y/o efusión abdominal. La ultrasonografía abdominal también es de gran ayuda para confirmar anomalías en el tamaño, textura y estructura de los órganos, y para confirmar el aumento de tamaño de los nódulos linfáticos mesentéricos y sublumbares; así como para realizar aspiraciones guiadas de órganos afectados para el diagnóstico citológico, citometría de flujo,  PARR, y en su caso en la realización de biopsias por aguja (Trucut) para histopatología. En el caso de linfoma gastrointestinal, el ultrasonido abdominal es de gran utilidad para determinar la presencia de masas intestinales, engrosamianto y pérdida de arquitectura de las paredes gastrointestinales, linfadenopatía mesentérica y cambios en la arquitectura y textura de bazo e hígado.

            La evaluación citológica de la aspiración con aguja de un nódulo linfático o de un órgano afectado revela en la mayoría de los casos de perros (aproximadamente 90% de los casos) un diagnóstico concluyente de linfoma. Una biopsia o la remoción total de un nódulo linfático para su estudio histopatológico tienen un mayor valor diagnóstico y pronóstico que la citología, debido a que en la histopatología se conserva la arquitectura del nódulo linfático para ser evaluada proveyendo una mayor cantidad de tejido para su análisis. También pueden ser realizadas tinciones para inmunohistoquímica que en algunos casos son necesarias para confirmar el diagnóstico además de proveer el inmunofenotipo (linfoma de células T o B), factor importante para el pronóstico. Otros métodos diagnósticos y de inmunofenotipificación incluyen la citometría de flujo y PARR, estas pueden ser realizadas a partir de muestras obtenidas por medio de aspirados.

            En caso de sospecha de involucración de la médula ósea, la realización de un aspirado y/o biopsia de médula ósea son necesarias para confirmar la afección de esta, así mismo un aspirado del líquido cefalorraquídeo en casos de linfoma del sistema nervioso central puede ser elaborado para intentar confirmar el diagnóstico por citología o realizando un prueba de clonalidad por PCR (PARR), además de realizar estudios imagenológicos como una resonancia magnética o tomografía computarizada.


Tratemiento
Una vez que se ha llegado a un diagnóstico definitivo y se ha establecido el estado clínico, es importante llevar a cabo una discusión con el propietario en cuanto al pronóstico y tratamiento. El propietario debe ser informado sobre las probabilidades de remisión y supervivencia, duración de estas, costos del tratamiento y posibles efectos secundarios.

La quimioterapia es el tratamiento de elección del linfoma multicéntrico en perros, aproximadamente mas de un 90% de los casos alcanzan una remisión de la enfermedad, periodo por el que los pacientes no presentan signos relacionados a esta; y además, debido a que la quimioterapia, en general, es bien tolerada por los pacientes, una buena calidad de vida es mantenida por el tiempo de remisión. Con quimioterapia, aproximadamente 50% de los perros viven más de 1 año y alrededor del 20% viven más de 2 años después de haber sido diagnosticados. Sin tratamiento, la expectativa de supervivencia es de 4 a 8 semanas (en el caso de linfomas de grado histopatológico intermedio y alto).

Protocolos de inducción
Una gran variedad de protocolos quimioterapéuticos de inducción han sido descritos para el tratamiento del linfoma en perros y la mayoría de estos protocolos son bien tolerados por los pacientes. Generalmente los protocolos que contienen múltiples fármacos son más efectivos en controlar la enfermedad por un tiempo de remisión más duradero, ya que utilizar incluir fármacos con diferentes mecanismos de acción, suele ser más efectivo contra las células neoplásicas y se evita de mejor manera la resistencia a fármacos; en general, los protocolos que contienen doxorrubicina presentan una mayor duración de remisión (protocolos tipo CHOP; vincristina, cilofosfamida, doxorrubicina y prednisona). Dentro de los protocolos tipo CHOP, uno de los protocolos mas utilizados es el protocolo de la Universidad de Wisconsin (UW-25 o UW-19). Sin embargo, a pesar de que en general el periodo de remisión es mas largo en protocolos tipo CHOP en comparación con protocolos tipo COP (vincristina, ciclofosfamida y prednisona); sin embargo, mientras los protocolos de rescate o reinducción sean administrados, en general, el tiempo de supervivencia total es similar para ambos protocolos de inducción. En mi experiencia, la el protocolo UW-25 o UW-19 da resultados mas predecibles y constantes en comparación de los protocolos tipo COP. Aunque el uso de protocolos con un solo fármaco puede ser efectivo, el tiempo de remisión suele ser menos duradero. El protocolo mas efectivo que contiene un solo fármaco es el de doxorrubicina, que llega a presentar un tiempo de remisión aceptable, e incluso similar a los protocolos combinados en algunos casos.

Independientemente del protocolo utilizado, eventualmente la mayoría de los pacientes presentan pérdida de la remisión en un periodo aproximado de 6 a 9 meses después de iniciado el tratamiento; periodo que llega a variar desde pocas semanas hasta años después de finalizado el tratamiento. En la mayoría de los casos, una remisión puede ser alcanzada nuevamente en una o más ocasiones cuando protocolos de rescate son utilizados. Después de una consecuente pérdida de remisión, el porcentaje de perros que alcanzan una nueva remisión disminuye en cada ciclo de reinducción. Esta resistencia, se piensa, esta dada por la permanencia y desarrollo de células neoplásicas que presentan resistencia natural a la quimioterapia. Existen varios protocolos de rescate descritos en la literatura y la elección del protocolo va a depender de manera individual en cada caso, tomando en consideración las condiciones clínicas del paciente, inmunofenotipo, presentación clínica de la enfermedad, protocolo previamente utilizado, respuesta previa al tratamiento, presencia de efectos secundarios a un fármaco previamente utilizado, expectativas del propietario en cuanto costo e intervalo de tiempo entre tratamientos, disponibilidad en el área geográfica del(los) fármaco(s), experiencia clínica con el protocolo a utilizarse y conocimiento en cuanto a la realización de modificaciones en el orden, incremento de dosis y adición, extracción o sustitución de fármacos en el protocolo. Por lo tanto, la elección de un protocolo o un fármaco dado puede ser variable y no siempre se seguirá un orden establecido, pero por lo general en mi experiencia, las recomendaciones en cuanto a la selección de un tratamiento de rescate o reinducción son las siguientes:

Los perros inicialmente tratados con un protocolo de inducción COP (ciclofosfamida, vincristina y prednisona) o COAP (COP con la adición de citarabina) por un periodo de inducción de ocho semanas y posteriormente son tratados con un protocolo de mantenimiento oral LMP (metotrexato, clorambucilo y prednisona) por el tiempo en donde una remisión completa sea sostenida. Cuando los pacientes no han alcanzado una remisión completa al finalizar el protocolo de inducción COAP o al perder la remisión durante el protocolo LMP, generalmente la adición de vincristina (0.6 a 0.7 mg/m2) cada dos semanas al protocolo LMP alternada con el clorambucilo, es en muchos casos suficiente para mantener o alcanzar una remisión. Con la adición de vincristina al protocolo LMP, muchos de los casos obtienen un siguiente periodo de remisión. En cuanto se presenta una segunda pérdida de remisión o si el aumento de la dosis de vincristina no fue suficiente para mantener la remisión, un nuevo protocolo de reinducción debe de ser iniciado. 

Los perros tratados inicialmente con un protocolo de inducción tipo CHOP (que contiene doxorrubicina como ejemplo UW-25 o UW-19) que es administrado por 25 o 19 semanas, y si los pacientes se encuentran en remisión completa al final del tratamiento, una de las opciones es suspender quimioterapia sin utilizar un protocolo de mantenimiento. Otra opción es continuar con un protocolo alternando vincristina, ciclofocfamida, vincristina y mitoxantrona cada tres semanas (protocolo CHOPMa). Una vez que la pérdida de remisión se presenta, el protocolo es reiniciado nuevamente por 19 o 25 semanas. Se debe tener precaución con la doxorrubicina, ya que durante el segundo ciclo, la dosis máxima acumulativa de doxorrubicina es alcanzada, por lo que en este caso la sustitución de esta por mitoxantrona, epirrubicina, o considerar utilizar dexrazoxano con la doxorubicina, es recomendado. Idealmente se debe monitorear con ecocardiografías una vez que se vaya a alcanzar el máximo de dosis acumulatvas (antes del 5º o 6 tratamiento; aunque esto puede variar dependiendo de la raza del paciente y posibles condiciones cardiacas previas). Cuando un segundo periodo de remisión completa es alcanzado después de finalizar el segundo ciclo de 25 o 19 semanas, generalmente el protocolo de mantenimiento LMP con o sin vincristina, es administrado. En los casos en que una segunda remisión no fuera alcanzada, se presentara una segunda pérdida de remisión o los pacientes no respondieran a la primera inducción, otro protocolo de rescate (que no tenga como base a la doxorrubicina) debe de ser instituido. En mi experiencia, en general los tiempos de remisión mas largos, son obtenidos cuando un protocolo de inducción UW-25 es utilizado y continuado con un con mitoxantrona (UW-25/Ma), sobre todo en perros con linfoma de células B.

En un estudio reciente donde se alcanzaron tiempos de remisión y supervivencia prolongados fue utilizando un protocolo continuo CHOP/mitoxantrona (CHOP/Ma) donde 65 perros con linfoma multicéntrico. La media de remisión y de sobrevivencia fue de 302 y 622 días, respectivamente. Los resultados en este estudio sugieren el uso de protocolos de inducción continuos y prolongados. Sin embargo, estudios prospectivos comparando protocolos de inducción cortos y prolongados deben de ser realizados. Cuando es posible, este es el protocolo que utilizo en casos de linfoma multicentrico de células B (UW-25/Ma).

En perros con linfoma de céluas T, generalmente inicio un protocolo tipo CHOP, como el UW-25, sin embargo , si los pacientes no han alcanzado una remisión completa después de la cuarta semana, intensifico con L-asparaginasa e inicio, o integro, al protocolo lomustina. En algunos casos, los protocolos con base a la lomustina (lomustina/vincristina, LOPP) o protocolo MOPP pueden ser considerados como protocolos de inducción, en lugar de los protocolos tipo CHOP.

La L-asparaginasa como único agente induce en la mayoría de los casos a una remisión completa pero debido a que el tiempo de su efecto es corto, siempre debe ser continuada por la administración de otros fármacos. Antes de iniciar un protocolo de rescate, la administración de L-asparaginasa puede ser indicada, con el fin de obtener una mejor respuesta, sin embargo debido a que el efecto de la L-asparaginasa esta limitado en la mayoría de los casos, siendo efectivo generalmente en las primeras dos a tres administraciones, se recomienda su utilización cuando sea o se crea realmente necesario (ejemplo. Si una remisión completa es alcanzada al iniciar un protocolo de rescate, la dosis de L-asparaginasa puede ser “salvada” para un futuro, pero si solamente una remisión parcial es obtenida se puede intensificar con la L-asparaginasa). De la misma manera, la administración de L-asparaginasa en la inducción solamente debe de ser dada cuando realmente sea necesario alcanzar una remisión completa en un corto plazo (ej. presencia de hipercalcemia, efusión pleural, etc.). No es recomendado administrar L-asparaginasa en todos los casos, ya que en la mayoría de los pacientes, no existe una diferencia en la taza de remisión, tiempos de remisión y tiempo de supervivencia, en cuanto la administración de L-asparaginasa o no.

Recientemente se ha descrito la adición de la radioterapia de medio cuerpo (dos sesiones para cada mitad corporal con un intervalo de tiempo de dos semanas) al periodo de inducción en protocolos tipo CHOP. En un estudio con 38 pacientes con linfoma multicéntrico, la media de remisión fue de 410 días y media de sobrevivencia 684 días; Los porcentajes de remisión al 1- 2- y 3 años fue de 54, 42 y 31% respectivamente y el promedio de sobrevivencia a 1-, 2- y 3 años fue de 66, 47, and 44%. La mayoría de los pacientes fueron tratados con un protocolo continuo tipo CHOP/actinomicina por 104 semanas aunque algunos (5 pacientes) fueron tratados únicamente por 28 semanas. La radioterapia fue administrada después del primer ciclo de CHOP. Estudios prospectivos deben ser realizados para concluir si es por la adición de la radioterapia o por el uso continuo y prolongado de un protocolo de inducción (o por ambos factores) el que se hayan obtenido tiempo de remisión y sobrevivencia prolongados. En mi experiencia, no he visto resultados muy alentadores cuando la radioterapia de medio cuerpo es utilizada, y los efectos secundarios a la radioterapia, sobre todo en razas grandes, pueden ser considerables.


Protocolos de Rescate:

Protocolo CHOP.
Cuando un protocolo COP ha sido utilizado y una remisión completa no ha sido obtenida o se presenta perdida de remisión durante un protocolo LMP/vincristina, la modificación a un protocolo CHOP es indicado. En muchos casos el intensificar un protocolo COP a un CHOP puede ser suficiente para obtener una remisión completa. Aunque mi recomendación  es utilizar un protocolo CHOP semanal continuo cuando es utilizado como rescate. Después de dos a 4 ciclos se puede intentar espaciar el tiempo entre los tratamientos a cada 2 semanas y si una remisión completa es alcanzada con el protocolo CHOP, este es continuado por 6 ciclos y un protocolo de mantenimiento LMP/vincristina o continuar con un protocolo que contenga mitoxantrona/vincristina/ciclofosfamida (espaciando los tratamientos cada 3 semanas de ser posible). Si un paciente ha perdido la remisión durante la inducción con un protocolo CHOP, utilizar un protocolo CHOP como rescate, no es recomendado.

Protocolo DMAC
A pesar de un reporte donde se utilizó actinomicina D como único agente en la reinducción del linfoma canino en 25 casos y no se encontró respuesta en ninguno de los casos, la combinación de actinomicina D con otros fármacos como en protocolo DMAC, una remisión es alcanzada en aproximadamente un 80% de los casos después de una primera pérdida de remisión con protocolos tipo COP y aproximadamente 50% con protocolos tipo CHOP. Si una remisión es alcanzada, el protocolo es continuado por 6 a 8 ciclos después son sometidos nuevamente a un protocolo de mantenimiento LMP (con o sin la adición de vincristina) hasta que la pérdida de remisión es observada.

Protocolo con Lomustina
La lomustina como protocolo de rescate, presenta una respuesta (remisión parcial y remisión completa) en general del 30% por un periodo aproximado de 3 meses. La eficacia puede ser mejorada con la administración de L-asparaginasa antes de iniciar el tratamiento con lomustina. Generalmente la lomustina es administrada en conjunto con prednisona. Un efecto secundario de consideración en algunos casos es que la lomustina pude ser hepatotóxica en algunos casos. En un reporte con 43 perros con pérdida de remisión, tratados con lomustina como único agente, se observó una respuesta general en 27% de los casos y una remisión completa en 7% de los casos con una media de la respuesta general de 86 días.

Los protocolos con lomustina generalmente son mas efectivos si esta es alternada con algún otro fármaco como vincristina o vinblastina (alternando lomustina/vincristina o vinblastina cada 10 a 14 días. Los protoclolos con lomustina, generalmente son más efectivos en linfomas de células T.

Protocolo MOPP
En un estudio con 17 perros tratados con el protocolo MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona) en perros con pérdida de remisión, se observó una respuesta general en el 88% de los casos y una remisión completa en 35% de los casos con una duración de la respuesta de 28 días. Este protocolo es más efectivo en linfomas de células T, e incluso se ha descrito como un protocolo efectivo de primera inducción en linfomas de células T, alcanzando tiempos de remisión similares a protocolos tipo CHOP.

Protocolo LOPP
El protocolo LOPP es un protocolo que aparentemente ofrece un promedio de respuesta y tiempo de remisión similares al protocolo MOPP, por lo que es una opción aceptable utilizar lomustina en lugar de mecloretamina.  En este protocolo se utiliza lomustina en lugar de la mecloretamina.


Protocolo con Doxorrubicina
La reinducción con doxorrubicina como único agente, es un protocolo que presenta la ventaja de ser administrado cada 3 semanas, pero la desventaja de que la doxorrubicina al ser cardiotóxica, presenta una dosis máxima acumulativa de 180 a 240 mg/m2, por lo tanto, no se recomienda ser administrada por mas de 6 a 8 dosis y se encuentra contraindicada en perros que presentan previamente cardiomiopatía dilatada. En un estudio, 12 perros fueron tratados con doxorrubicina como único agente, una remisión completa fue alcanzada en 33% de los casos con una media de duración de 152 días. La ciclofosfamida oral puede ser adicionada a la doxorrubicina en dosis de 200 mg/m2 en el día 10 después de la doxorrubicina (Protocolo AC).

Protocolo doxorrubicina/temozolomida
La doxorrubicina es administrada en el día 1 junto con la temozolomida que es administrada en una dosis de 60 a 80 mg/m2 por vía oral cada 24 hrs del día 1 al 5. Este protocolo da resultados similares a otros protocolos de rescate. Si la dosis máxima de doxorrubicina ha sido alcanzada, el protocolo puede ser administrado con actinomicina/temozolomida o mitoxantrona/temozolomida.


Protocolo con Mitoxantrona
La mitoxantrona es administrada en una dosis de 5 a 5.5 mg/m2 cada 21 días. En un estudio con 15 perros con pérdida de remisión, se alcanzó una remisión completa en el 47% con una media de duración de 84 días. Este protocolo puede llegarse a considerar como rescate; sin embargo en mi experiencia recomendó utilizar la mitoxantrona junto con otros fármacos como un protocolo MiCC (mitoxantrona, citarabina y ciclofosfamida).


Tratemiento de linfoma extranodal

La mayoría de los casos de linfomas de presentación solitaria (nódulos linfáticos solitarios, masas cutáneas o gastrointestinales), un tratamiento local como cirugía o radioterapia es recomendado; sin embargo, eventualmente se vuelven sistémicos, y aunque se han obtenido curas después de la remoción quirúrgica o radioterapia de estas no son comunes, por lo que en general, se recomienda que a pesar de que la neoplasia pueda ser tratada quirúrgicamente o con radioterapia, se administre un protocolo quimioterapéutico adyuvante al tratamiento primario.

Linfoma gastrointestinal
El tratamiento del linfoma gastrointestinal es generalmente llega  a ser mas complicado debido a la presencia de signos gastrointestinales como anorexia, vomito y/o diarrea. Si la afección se encuentra de manera localizada, es recomendable que sea removido quirúrgicamente y posteriormente utilizar quimioterapia. En el caso de presentación difusa, deben ser tratados con quimioterapia sistémica; sin embargo, si existe evidencia de obstrucción o perforación, una cirugía debe de ser realizada. Los protocolos de elección para el linfoma gastrointestinal son los protocolos que contengan doxorrubicina (CHOP) o protocolos que contengan lomustina. El pronostico del linfoma alimentario generalmente es mas pobre en comparación a la presentación multicéntrica; generalmente la media de supervivencia de linfoma gastrointestinal en perros es de 4 a 6 meses, aunque algunos casos llegan a presentar periodos largos de supervivencia. Los linfomas localizados que son tratados con cirugía y quimioterapia adyuvante, generalmente tienen mejor pronostico que la presentación difusa. En mi experiencia, el protocolo de elección para linfoma linfoblástico gastrointestinal de células T es utilizar un protocolo de prednisona, lomustina, y vincristina alternando cada 10 a 14 días.

Linfoma del sistema nervioso central
La mayoría de los linfomas del sistema nervioso central se presentan de manera secundaria al linfoma multicéntrico, aunque puede presentarse de forma primaria. En gatos y perros con linfoma del sistema nervioso central, la quimioterapia es la terapia de elección. Los protocolos deben incluir arabinósido de citosina (citarabina) como parte del mismo, ya que este fármaco alcanza concentraciones adecuadas en líquido cefalorraquídeo, debiéndose administrar por vía endovenosa por infusión lenta en una dosis de 250 a 300 mg/m2 durante 24 hrs de infusión continua. También se debe incluir lomustina como parte del protocolo de inducción y/o mantenimiento, ya que este fármaco también puede atravesar la barrera hematoencefálica. Otro fármaco que atraviesa la barrera hematoencefálica es la temozolomida.

Linfoma ocular
En el perro, la involucración ocular generalmente es parte de la presentación multicéntrica. Existe una barrera hematocular similar a la barrera hematoencefálica, por lo que no todos los fármacos alcanzan una concentración intraocular adecuada, por lo que se recomienda utilizar protocolos quimioterapéuticos que incluyan al arabinósido de citosina (citarabina) por infusión endovenosa lenta e incluir lomustina como parte del protocolo de inducción y/o mantenimiento.

Linfoma cutáneo
En el caso del linfoma cutáneo primario, la mayoría de los tratamientos deben ser considerados paliativos, pero al aliviar algunos signos clínicos, son de gran ayuda. Por ejemplo los baños regulares con champúes basados en sulfuros hacen sentir al paciente más confortable y mejora su apariencia, aunque no tenga ningún efecto sobre la enfermedad primaria. Las lesiones localizadas deben ser tratadas por medio de cirugía o radioterapia. La lomustina (CCNU) en dosis de 60-70 mg/m2 cada 21 días combinada con vincristina y prednisona es el tratamiento de elección. Un protocolo LOPP también pude ser utilizado. Otros protocolos que pueden ser utilizados en caso de no responder a la lomustina, son MOPP o protocolos que contengan doxorrubicina como UW-19/25 o CHOP. Visita el tema de linfoma cutáneo para revisarlo con mayor detalle.     


Protocolos de inducción para el linfoma en perros

Protocolo de la Universidad de Wisconsin (UW-25)    

Semana
Fármaco
Dosis



1
L-asparginasa
400 UI/kg o 10,000 UI/m2 IM

Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV

Prednisona
2 mg/kg  PO cada 24 horas por 7 días
2
Ciclofosfamida
200 a 250 mg/m2 IV

Prednisona                            
1.5 mg/kg PO cada 24 horas por 7 días   
3
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV

Prednisona
1 mg/kg PO cada 24 horas por 7 días  
4
Doxorrubicina**
30 mg/m2  IV
6
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV
7
Ciclofosfamida
200 a 250 mg/m2 IV
8
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV
9
Doxorrubicina
30 mg/m2  IV
11
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV
13
Ciclofosfamida
200 a 250 mg/m2 IV
15
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV
17
Doxorrubicina
30 mg/m2  IV
19
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV
21
Ciclofosfamida
200 a 250 mg/m2 IV
23
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV
25
Doxorrubicina
30 mg/m2  IV

Si una remisión completa es alcanzada, el protocolo puede ser descontinuado hasta que aparezca una pérdida de remisión y el protocolo es iniciado nuevamente para la reinducción, o bien la quimioterapia puede ser continuada utilizando un protocolo a base de vincristina-ciclofosfamida-mitoxantrona alterando cada 3 semanas de manera continua como se describe mas adelante (CHOP/Ma)
*Un hemograma completo debe de realizarse antes de cada tratamiento
** Doxorrubicina en perros <15 kg, utilizar dosis de 1 mg/kg













Protocolo de inducción COAP

Semana
Fármaco
Dosis

1

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

Citarabina
250 a 300 mg/m2 SQ
En gatos 250 mg/m2

Ciclofosfamida**
50 mg/m2 PO cada 48 horas por 8 semanas.
En gatos 200 PO mg/m2 cada 3 semanas.

Prednisona
40 - 50 mg/m2  PO cada 24 horas por 7 dias, posteriormente 20 a 25 mg/m2 cada 48 horas por 8 semanas.
2
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV
3
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV
4
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV
5
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV
6
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV
7
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV
8
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV

En gatos el protocolo se administra por 6 semanas.
*Un hemograma completo debe de realizarse antes de cada tratamiento
Si una remisión completa es alcanzada, se debe continuar con el protocolo de mantenimiento LMP/vincristina o LMP.









Protocolo CHOP/Ma

Fase de inducción:
Semana 1 a 25: UW-25
Fase de mantenimiento:
Semana 28:       Vincristina (0.6 a 0.7 mg/m2 IV)
Semana 31:       Ciclofosfamida (200 a 250 mg/m2 IV)
Semana 34:       Vincristina (0.6 a 0.7 mg/m2 IV)
Semana 37:       Mitoxantrona* (5.0 mg/m2 IV)
Esta cuarta secuencia es repetida cada 3 semanas hasta la semana 73 (tres ciclos adicionales). Si una remison completa es existente, considerar un protocolo LMP o LP posteriormente.

* Mitoxantrona en perros <15 kg, utilizar dosis de 4.5 mg/m2


Protocolos de mantenimiento:                                               
  
  • Protocolo LMP en Perros
Clorambucilo 20 mg/m2 PO cada 15 días.
Metotrexato 2.5 mg/m2 PO dos veces por semana.
Prednisona 20 mg/m2 PO cada 48 horas.

* Intensificación del mantenimiento: LMP + Vincristina (Se administra Vincristina 0.5 a 0.7 mg/m2 IV cada 14 dias alternando con el clorambucilo)

Protocolos de rescate:

  • Protocolo DMAC
Actinomicina-D 0.75 mg/m2 IV dia 1.
Citarabina 300 mg/m2 SQ dia 1.
Dexametasona 0.5 a 1 mg/kg SQ o PO días 1 y 8.
Melfalán 20 mg/m2 PO día 8*
*El ciclo es repetido cada 15 días.
**El melfalán es sustituido por Clorambucilo 20 mg/m2 después de 4 a 6 ciclos.

  • Protocolo CHOP continuo de rescate
Doxorrubicina 30 mg/m2 EV día 1 (1 mg/kg en perros menores a 15 kg).
Vincristina 0.7 mg/m2 EV días 7 y 15.
Ciclofosfamida 200 mg/m2 PO día 10.
Prednisona 20 mg/m2 PO cada 48 horas.
                        Sulfa/trim 15 mg/kg cada 12 hrs PO.
            *El ciclo es repetido cada 21 días

  • Lomustina
Lomustina* 60-70 mg/m2 PO cada 21 días
Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 días, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas.

*En perros de 10 a 15 kg la dosis de lomustina es de 50 a 60 mg/m2
*En perros menores de 10 kg la dosis de lomustina es de 50 mg/m2 o 1.5 a 2.0 mg/kg

  • Lomustina/vincristina
Lomustina* 60-70 mg/m2 PO día 1 (se repite cada 21 a 28 días)
Vincristina 0.5 a 0.7 mg/m2 IV día 10 a 14
Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 días, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas.
*En perros menores de 15 Kg administrar lomustina en 50 mg/m2


  • Lomustina/vinblastina
                        Lomustina* 60-70 mg/m2 PO día 1 (se repite cada 21 a 28 días)
Vinblastina 2 mg/m2 IV día 14
Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 días, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas.
*En perros de 10 a 15 kg la dosis de lomustina es de 50 a 60 mg/m2
*En perros menores de 10 kg la dosis de lomustina es de 50 mg/m2 o 1.5 a 2.0 mg/kg

  • Protocolo MOPP
                        Mecloretamina 3 mg/m2 IV día 1
                        Vincristina 0.6 a 0.7 mg/m2 IV día 1 y día 7
                        Procarbazina 50 mg/m2 PO cada 24 hrs días 1 a 14
                        Prednisona 20 a 30 mg/m2 cada 24 hrs por 14 días
                       
                        El ciclo se repite en el día 28.

  • Protocolo LOPP
                        Lomustina* 50 a 60 mg/m2 IV día 1
                        Vincristina 0.6 mg/m2 IV día 1 y día 7
                        Procarbazina 50 mg/m2 PO cada 24 hrs días 1 a 14
                        Prednisona 20 a 30 mg/m2 cada 24 hrs por 14 días
                        El ciclo se repite en el día 28

*En perros de 10 a 15 kg la dosis de lomustina es de 50 a 60 mg/m2
*En perros menores de 10 kg la dosis de lomustina es de 50 mg/m2 o 1.5 a 2.0 mg/kg 

  • Doxorrubicina*/temozolomida
                       Doxorrubicina 30 mg/m2 EV día 1 (1 mg/kg en perros menores a 15 kg).
Temozolomida 80 mg/m2 PO cada 24 hrs por 5 dias (del dia 1 al 5)
Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 días, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas.

*Si la dosis máxima de doxorubicina ha sido alcanzada, la doxorrubicina puede ser sustituida por actinomicina (0.75 mg/m2 IV) o mitoxantrona (5 mg/m2 IV)